住院协议书样本

住院协议书样本甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：地址：联系电话：法定代表人：鉴于甲方因身体原因需要在乙方处住院接受治疗，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、住院服务内容及期限1.住院服务内容：乙方为甲方提供符合医疗规范的住院医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理、检查、检验等。具体服务项目以乙方实际提供的医疗服务为准。2.住院期限：预计自年月日起至年月日止，实际住院期限以甲方实际住院天数为准。二．双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等信息。有权要求乙方提供符合医疗规范的治疗服务。有权对乙方的医疗服务提出意见和建议。在乙方存在严重医疗过错时，有权要求乙方承担相应责任，并获得赔偿。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等信息，积极配合乙方的治疗。按照乙方的要求支付医疗费用。遵守乙方的住院规章制度，不得擅自离院。在住院期间，如因自身原因需要变更治疗方案或出院，应提前告知乙方并办理相关手续。（二）乙方权利义务1.权利有权按照国家法律法规和医疗规范为甲方提供医疗服务，并收取相应的医疗费用。有权根据甲方的病情和治疗需要，合理安排医疗资源。在甲方拖欠医疗费用时，有权采取相应措施追讨费用。2.义务应当按照国家法律法规和医疗规范为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。应当向甲方详细说明病情、治疗方案、医疗风险等信息，并取得甲方的书面同意。应当妥善保管甲方在住院期间的病历、检查报告等资料。应当按照物价部门的规定合理收取医疗费用，并向甲方提供费用明细清单。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用：甲方应支付的医疗费用包括住院费、治疗费、药费、检查费、检验费等。具体费用按照乙方实际发生的费用为准，乙方应在甲方出院时提供详细的费用清单。2.支付方式甲方应在住院前或住院期间按照乙方的要求支付一定数额的预付款，预付款数额为元。甲方应在出院后日内结清剩余医疗费用。支付方式可选择现金、银行转账、支票等，具体支付方式由双方协商确定。四、医疗风险告知1.乙方在为甲方提供医疗服务前，应当向甲方详细告知医疗风险，包括但不限于手术风险及并发症、药物不良反应、治疗效果的不确定性等。甲方应在充分了解医疗风险后，签署医疗风险知情同意书。2.如因不可预见、不可避免的医疗风险导致甲方出现不良后果，乙方应及时采取措施进行救治，并按照医疗规范承担相应的责任。但乙方不承担因医疗风险导致的所有不良后果的赔偿责任，具体责任划分以法律法规和医疗鉴定结论为准。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自协议生效之日起年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停对甲方的治疗服务，并采取法律手段追讨医疗费用及违约金。若甲方擅自离院，由此产生的一切后果由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。甲方应按照实际住院天数支付相应的医疗费用，并按照未支付金额的%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规和医疗规范为甲方提供医疗服务，导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。如造成甲方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；如造成甲方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。若乙方未妥善保管甲方的病历、检查报告等资料，导致资料丢失或损坏，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，