住院告知协议书

住院告知协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者方或患者家属方）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，则填写患者姓名及家属姓名）身份证号码：[患者身份证号码]地址：[患者家庭地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情简述]需要在甲方医院进行住院治疗，为明确双方权利义务，保障医疗行为的顺利进行，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、住院治疗的标的物及服务描述（一）住院治疗的标的物乙方将在甲方医院接受针对[具体病情]的住院治疗服务，包括但不限于各项检查、诊断、治疗措施、护理服务等。甲方应提供符合国家医疗标准和规范的医疗设施、设备及药品，以满足乙方治疗所需。（二）服务内容1.诊断服务甲方将安排专业的医疗人员对乙方进行全面的身体检查，包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等，以准确诊断乙方的病情，并制定个性化的治疗方案。2.治疗服务根据乙方的病情诊断结果，甲方将为乙方提供相应的治疗措施，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。治疗过程中，甲方应严格按照医疗规范和操作流程进行，确保治疗效果和乙方的安全。3.护理服务甲方将安排专业的护理人员为乙方提供住院期间的护理服务，包括但不限于生活护理、病情观察、协助治疗等。护理人员应具备相应的专业知识和技能，为乙方提供优质、周到的护理服务。4.其他服务甲方还应提供住院期间的餐饮服务（若有）、病房设施及环境维护等相关服务，以保障乙方住院期间的生活质量和治疗环境。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医院的相关规定，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗。有权根据乙方的病情和治疗需要，合理安排医疗资源，包括但不限于医护人员、医疗设备等。有权要求乙方按照医院的规定支付医疗费用。2.义务在乙方办理住院手续后，应及时安排乙方入住病房，并为乙方提供必要的医疗服务。对乙方的病情诊断、治疗措施等应向乙方或其家属进行充分的告知，包括但不限于治疗方案、治疗风险、预后情况等，确保乙方或其家属充分了解并同意相关医疗行为。应严格遵守医疗规范和操作流程，确保医疗质量和乙方的安全。在治疗过程中，如发现乙方病情变化或出现其他紧急情况，应及时采取相应的治疗措施，并告知乙方或其家属。应妥善保管乙方的病历资料、检查报告等医疗文件，确保资料的完整性和准确性。未经乙方书面同意，不得擅自更改或销毁相关资料。应尊重乙方的隐私权，保护乙方的个人信息和医疗信息不被泄露。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情诊断、治疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息，并要求甲方进行详细解释。有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务，但应在充分了解相关情况后做出决定。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题可及时向甲方提出意见和建议。在认为甲方存在医疗过错或侵权行为时，有权依法维护自己的合法权益，但应通过合法途径解决争议。在符合医院规定的情况下，有权要求甲方提供必要的生活帮助和便利设施。2.义务应如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便甲方准确诊断病情并制定合理的治疗方案，并在住院期间积极配合甲方的治疗和护理工作。应按照医院的规定支付医疗费用，如因乙方原因逾期未支付费用，甲方有权采取相应措施，包括但不限于暂停治疗服务等。应遵守医院的规章制度，爱护医院的医疗设施和设备，不得故意损坏或破坏。在住院期间，应配合医院的管理工作，保持病房环境整洁、安静。未经甲方书面同意，不得擅自离院或自行中断治疗。如因特殊情况需要离院，应提前向甲方办理请假手续，并按照甲方的要求安排后续治疗事宜及签署相关承诺书。如乙方对甲方的医疗服务有任何疑问或不满，应及时与甲方沟通协商解决，不得采取过激行为影响医院的正常医疗秩序。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用的构成乙方的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、护理费等各项费用。具体费用明细将根据乙方的实际治疗情况由甲方按照国家物价部门规定的标准进行核算。（二）支付方式乙方应在办理住院手续时，按照甲方的要求预交一定金额的医疗费用。在住院治疗期间，甲方将定期向乙方或其家属提供费用清单，乙方或其家属应及时核对费用明细。如乙方的预交费用不足，应及时补交费用，以确保治疗的顺利进行。乙方在出院时，应按照甲方核算的实际医疗费用结清全部款项。甲方应向乙方提供正规的医疗费用发票及费用明细清单。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未向乙方充分告知病情诊断、治疗方案、治疗风险等重要信息，导致乙方在不知情的情况下接受医疗行为，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、精神损害抚慰金等。2.若甲方因医疗过错或违反医疗规范和操作流程，导致乙方的病情加重或出现其他不良后果的，甲方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方后续治疗费用、康复费用、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等一切合理费用及精神损害抚慰金。3.若甲方擅自更改或销毁乙方的病历资料、检查报告等医疗文件，导致乙方无法进行正常的医疗维权或影响乙方后续治疗的，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知甲方自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，导致甲方误诊或误治，给乙方自身造成损害的，乙方应自行承担相应的责任。同时，乙方还应赔偿甲方因误诊误治而额外支出的合理费用。2.若乙方未按照医院规定支付医疗费用，逾期超过一定期限（具体期限由双方在协议中另行约定），甲方有权暂停对乙方的治疗服务，由此造成的一切后果由乙方自行承担。乙方除应支付拖欠的医疗费用外，还应按照协议约定支付逾期利息及违约金（具体金额由双方协商确定）。3.若乙方擅自离院或自行中断治疗，导致病情恶化或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任。乙方还应支付因其擅自离院或中断治疗而给甲方造成的损失，包括但不限于重新安排治疗的费用、病房占用费等。五、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议的生效与变更本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方出院并结清全部医疗费用之日止。本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关协议后方可生效。（二）保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及医疗信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或以任何方式使用。（三）不可抗力条款因不可抗力因素（如自然灾害、政府行为、社会异常事件等）导致本协议无法履行或