医院承诺协议书

医院承诺协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者地址/家属地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情]需要在甲方医院接受治疗，为明确双方权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容甲方将为乙方提供针对[具体病情]的全面医疗服务，包括但不限于诊断、检查、治疗方案制定、手术（如有）、护理、康复指导等。具体医疗服务将根据乙方的病情以及甲方医院的专业能力和医疗设备条件，按照医疗行业规范和标准进行。2.医疗服务期限自本协议生效之日起，至乙方完成本次治疗并经甲方评估达到出院标准或双方约定的治疗结束条件为止。预计治疗周期为[X]天，但实际治疗期限可能因乙方病情变化、治疗效果等因素而有所调整。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况以及医疗规范和医院实际情况，制定合理的治疗方案，并要求乙方及家属配合执行。对乙方的病情、治疗过程及相关信息有知情权，以便及时调整治疗方案。在乙方未按照约定支付医疗费用或违反医院规章制度时，有权采取相应措施，包括但不限于暂停部分医疗服务、要求乙方补缴费用等。2.义务按照国家法律法规、医疗行业规范和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。配备专业的医疗人员，确保医疗人员具备相应的资质和能力，为乙方的治疗提供保障。向乙方及家属如实告知病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，保障乙方及家属的知情权。妥善保管乙方的病历资料、医疗记录等信息，确保信息的真实性、完整性和保密性。在治疗过程中，密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案，尽最大努力保障乙方的治疗效果和身体健康。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，对不理解的内容有权要求甲方进行解释说明。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。在病情允许的情况下，有权自主选择治疗方案，但应充分听取甲方医疗人员的专业意见。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，积极配合甲方的诊断和治疗工作。按照甲方制定的治疗方案接受治疗，按时服药、定期复查，遵守医院规章制度，不得擅自离院或中断治疗。按照约定及时支付医疗费用，如因经济困难等原因无法按时支付，应及时与甲方沟通协商解决方案。尊重甲方的医疗人员，不得对医疗人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方本次治疗的预估医疗费用为人民币[X]元。该费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费（如有）、护理费、床位费等各项医疗服务费用。实际医疗费用将根据乙方的治疗情况按照医院收费标准进行结算，多退少补。2.支付方式乙方应在签署本协议时向甲方支付预付款人民币[X]元。预付款用于支付乙方治疗初期的部分费用，剩余费用在治疗过程中根据实际发生情况，由乙方或其家属按照甲方通知及时支付。乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方或其家属直接到甲方医院收费处缴纳现金。银行转账：乙方或其家属将款项转账至甲方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[具体账号]户名：[医院名称]其他支付方式：[如有其他支付方式，在此详细说明]四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，导致乙方病情延误或加重，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。若甲方泄露乙方的病历资料、医疗记录等信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付医疗费用，经甲方催告后仍未支付的，甲方有权暂停部分医疗服务，直至乙方支付费用为止。因乙方欠费导致的治疗延误等后果，由乙方自行承担。若乙方擅自离院中断治疗，导致病情恶化或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方仍需按照本协议约定支付已发生的医疗费用。若乙方违反医院规章制度，影响医院正常医疗秩序，甲方有权视情节轻重给予警告、罚款等处罚措施；若因乙方行为给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六．其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本