医疗缴费协议书

医疗缴费协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或缴费义务人）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康原因需要接受甲方提供的医疗服务，为明确双方在医疗缴费方面的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及费用说明1.医疗服务内容甲方将为乙方提供[具体医疗服务项目，如疾病诊断、治疗方案、手术名称（如有）、药物使用等详细信息]。该医疗服务应符合国家相关医疗规范和行业标准，旨在对乙方的疾病进行诊断、治疗，缓解乙方的病痛，提高乙方的健康水平。2.医疗费用明细乙方本次接受医疗服务所需支付的费用总计为人民币[X]元，具体费用构成如下：诊疗费：人民币[X]元，涵盖挂号费、诊查费、检查费、检验费等用于明确诊断的费用。治疗费：人民币[X]元，包括各种治疗手段的费用，如药物治疗费用（具体药物名称及用量）、物理治疗费用（治疗方式及疗程）、手术费（手术名称及相关耗材费用）等。住院费：人民币[X]元（若涉及住院治疗），包含床位费、护理费、住院期间的诊疗费等相关费用。其他费用：人民币[X]元，如医疗器械使用费、输血费（如有）、特殊检查费（如核磁共振、CT等）等其他与医疗服务直接相关的费用。二、缴费方式及时间1.缴费方式乙方同意按照以下第[X]种方式向甲方缴纳医疗费用：一次性支付：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内将全部医疗费用人民币[X]元一次性支付至甲方指定的银行账户。分期支付：第一期：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内支付医疗费用的[X]%，即人民币[X]元。第二期：在[具体医疗服务节点，如手术前或某项重要检查前]，乙方应支付医疗费用的[X]%，即人民币[X]元。第三期：在医疗服务结束后[X]个工作日内，乙方应支付剩余医疗费用，即人民币[X]元。2.支付账户信息甲方指定的收款银行账户信息如下：开户银行：银行账号：账户名称：三、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定向乙方收取医疗费用。根据乙方的病情及医疗需要，合理安排医疗服务，包括但不限于选择合适的治疗方案、使用必要的药物和医疗器械等。在乙方未按照协议约定支付医疗费用时，有权暂停相关医疗服务，但应提前通知乙方，并说明暂停服务的原因及后果。2.义务按照国家法律法规及行业规范为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保医疗服务质量符合相关标准。向乙方详细说明医疗服务的内容、流程、风险以及所需费用等信息，确保乙方充分了解并同意接受相关医疗服务。在医疗服务过程中，如发现乙方病情发生变化或出现其他需要调整治疗方案的情况，应及时与乙方沟通，并告知调整后的治疗方案及可能产生的费用变化。妥善保管乙方的病历资料、检查报告等医疗文件，按照国家规定的期限进行保存，并在乙方需要时提供查阅和复印服务。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相应的医疗服务，并对医疗服务质量进行监督。在对医疗服务存在疑问或不满意时，有权向甲方提出咨询或投诉，要求甲方作出解释或改进。在支付医疗费用后，有权要求甲方出具合法有效的收费凭证。2.义务按照本协议约定的缴费方式和时间及时足额支付医疗费用。如实向甲方告知自身的病情、病史、过敏史等与医疗服务相关的重要信息，以便甲方进行准确的诊断和治疗。积极配合甲方的医疗服务安排，遵守医院的规章制度，按时接受检查、治疗等。在医疗服务过程中，如因自身原因需要变更治疗方案或终止医疗服务，应提前与甲方沟通，并承担因变更或终止服务可能产生的费用及后果。四、费用调整及结算1.费用调整在医疗服务过程中，若因乙方病情变化、治疗方案调整、国家医疗政策变动或其他不可抗力因素导致医疗费用发生变化，甲方应及时通知乙方，并提供费用调整的详细说明。乙方应在接到通知后的[X]个工作日内确认是否同意调整费用。如乙方同意调整，应按照调整后的费用金额及时支付；如乙方不同意调整，双方应协商解决，若协商不成，乙方有权终止医疗服务，但应承担已接受医疗服务部分的费用。2.费用结算甲方应在每次收费后向乙方出具收费清单，详细列明收费项目、金额及收费依据。在医疗服务结束后，如乙方已按照协议约定支付全部医疗费用，甲方应在[X]个工作日内为乙方办理费用结算手续，并出具结算发票及相关费用明细清单。如乙方存在欠费情况，甲方有权在结算时扣除欠费金额，并要求乙方补缴欠费及可能产生的滞纳金（如有）。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，或因甲方过错导致医疗服务质量不符合相关标准，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的相关费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失以及承担乙方为治疗额外支出的合理费用等。若甲方擅自提高医疗费用标准或增加不必要的收费项目，乙方有权拒绝支付超出部分的费用，并要求甲方按照本协议约定的费用标准进行结算。甲方应退还多收的费用，并向乙方支付多收费用[X]%的违约金。若甲方未妥善保管乙方的病历资料等医疗文件，导致乙方无法正常查阅或复印，给乙方造成不便或损失的，甲方应承担相应的补救责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的缴费方式和时间支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付滞纳金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停相关医疗服务，并要求乙方支付已产生的医疗费用及滞纳金。乙方在补足欠费及滞纳金后，甲方应恢复提供医疗服务。若乙方故意隐瞒病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方误诊或误治，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方为纠正错误治疗所支出的费用、因延误治疗给乙方自身造成的病情加重等损失。如乙方未经甲方同意擅自终止医疗服务，乙方应承担已接受医疗服务部分的费用，并按照未完成医疗服务部分费用的[X]%向甲方支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束且费用结