医疗服务协议书

医疗服务协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方有接受医疗服务的需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）医疗服务项目1.门诊服务甲方为乙方提供普通门诊挂号、就诊、检查、诊断及治疗服务。包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科等科室的常规诊疗服务。乙方有权根据自身病情及需求选择相应科室就诊，甲方应根据乙方的病情合理安排医生进行诊治。2.住院服务若乙方需要住院治疗，甲方应提供住院床位，并按照医疗规范进行护理、治疗及病情监测。住院服务包括但不限于病房安排、饮食供应、医疗设备使用、手术治疗（如有必要）、药物治疗等。甲方应确保病房环境安全、卫生，提供必要的生活设施，保障乙方住院期间的基本生活需求。3.特殊检查及治疗根据乙方病情，甲方可能需要为乙方安排特殊检查及治疗项目，如影像学检查（X光、CT、MRI等）、实验室检查（血液、尿液、生化等检测）、内镜检查、介入治疗等。甲方应提前向乙方或其家属说明特殊检查及治疗的必要性、风险及费用，并在取得乙方或其家属同意后进行操作。（二）服务标准1.甲方应按照国家及地方卫生行政部门制定的医疗质量管理规范和诊疗护理常规，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。确保医疗服务过程符合医学伦理和职业道德要求，保护乙方的隐私和个人信息安全。2.甲方的医护人员应具备相应的专业资质和执业证书，在提供医疗服务过程中应认真负责、态度和蔼，耐心解答乙方的疑问，尊重乙方的知情权和选择权。3.甲方应确保医疗设备和设施的正常运行和维护，保证医疗用品的质量和安全性。定期对医疗设备进行检查、校准和更新，确保其性能符合国家标准和临床使用要求。二、双方权利与义务（一）甲方权利1.有权按照国家法律法规及本协议约定，向乙方收取医疗服务费用。2.根据乙方的病情和医疗需要，有权决定是否提供某项医疗服务或采取某种治疗措施，但应充分告知乙方相关情况并取得其同意。3.在医疗服务过程中，有权要求乙方及家属配合提供必要的信息和协助，如实告知乙方的病史、过敏史、家族病史等相关情况。（二）甲方义务1.按照本协议约定的服务内容和标准，为乙方提供及时、准确、有效的医疗服务。2.对乙方的病情进行认真诊断和评估，制定合理的治疗方案，并向乙方或其家属详细说明治疗方案的内容、风险及预期效果。3.在医疗服务过程中，密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案，确保乙方得到妥善的治疗和护理。4.在乙方支付医疗费用后开具合法有效的医疗收费票据，并提供详细的费用清单。5.妥善保管乙方的病历资料，按照国家规定的病历保存期限进行保存，保证病历资料的真实性、完整性和保密性。未经乙方书面同意，不得擅自向第三方披露乙方的病历信息。（三）乙方权利1.有权自主选择甲方提供的医疗服务项目和医生，但应遵守医院的挂号及就诊规定。2.有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息，对医疗服务过程提出意见和建议。3.在医疗服务过程中，如对甲方的医疗行为存在疑问或不满意，有权向甲方提出投诉或要求解释。4..在符合法律法规及本协议约定的情况下，有权拒绝接受不必要的医疗服务或治疗措施。（四）乙方义务1.如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史、家族病史等相关信息，积极配合甲方的医疗诊断和治疗工作。2.按照甲方的要求按时就诊、缴费、接受检查和治疗，遵守医院的各项规章制度。3.在医疗服务过程中，如因自身原因需要变更治疗方案或终止治疗，应提前告知甲方，并承担相应的责任。4.按照本协议约定及时支付医疗服务费用。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.门诊费用：包括挂号费、诊疗费、检查费、检验费、药费等，按照国家及地方物价部门核定的标准收取。2.住院费用：包括床位费、护理费、治疗费、手术费、药费、检查费、检验费等，根据实际发生的费用进行结算。3.特殊检查及治疗费用：按照国家及地方物价部门核定的标准另行收取。（二）支付方式1.乙方应在就诊时或住院前按照甲方的要求支付一定比例的预付款，预付款金额根据病情及治疗方案确定。2.医疗服务结束后，甲方应向乙方提供详细的费用清单，乙方应在收到费用清单后的[X]个工作日内核对并支付剩余医疗费用。3.乙方可选择现金支付、银行卡支付、电子支付等方式支付医疗费用。甲方应提供便捷的支付渠道，并确保支付过程的安全和准确。（三）费用调整1.在医疗服务过程中，如因国家政策调整、物价变动或乙方病情变化导致医疗费用发生变动，甲方应及时告知乙方，并按照新的标准收取费用。2.乙方对费用变动有异议的，可与甲方协商解决；协商不成的，可按照本协议约定的争议解决方式处理。四、保密条款1.双方应对在医疗服务过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容和标准为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.若甲方泄露乙方的病历资料或其他隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并消除不良影响赔礼道歉。3.若甲方未按照国家规定的病历保存期限保管乙方的病历资料，导致病历资料遗失或损坏，影响乙方后续治疗或权益的，甲方应承担相应的责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付拖欠的费用及相应的违约金。违约金按照未支付费用金额的[X]%计算。2.若乙方未如实告知甲方病情、病史等相关信息，导致甲方误诊或误治，给乙方造成损失的，乙方应自行承担相应的责任。3.若乙方违反医院的规章制度，影响医疗秩序或给其他患者造成损害的，乙方应承担相应的责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖