妇科方面护理病历

妇科方面护理病历患者基本情况：女性，45岁，汉族，已婚，育有1子1女，均顺产。于[具体日期]以“月经量增多伴经期延长半年，发现盆腔包块1个月”为主诉入院。一、现病史患者近半年来月经量明显增多，为既往月经量的2-3倍，伴有大量血块，经期由原来的5-6天延长至10-12天，月经周期基本正常，约28-30天。曾在当地诊所就诊，给予中药调理（具体药物不详），症状无明显改善。近1个月自觉下腹部坠胀不适，于当地医院行妇科超声检查，提示“子宫多发肌瘤，较大者位于子宫后壁，大小约5.0cm×4.5cm×4.0cm”。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“子宫多发肌瘤”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。二、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。三、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-6天，量中，色暗红，无痛经，白带正常。末次月经：[具体日期]。婚育史：25岁结婚，配偶体健。孕4产2，足月顺产2次，人工流产2次。四、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。五、体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.妇科检查-外阴：发育正常，已婚经产式。-阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。-宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。-子宫：增大如孕2+月大小，形态不规则，质硬，表面可触及多个结节状突起，活动度可，无压痛。-附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。六、辅助检查1.实验室检查：血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.0×10¹²/L，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血小板计数200×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。白带常规：清洁度Ⅱ度，未见滴虫及霉菌。肿瘤标志物：CA125、CA19-9、CEA均在正常范围内。2.影像学检查-妇科超声：子宫多发肌瘤，较大者位于子宫后壁，大小约5.0cm×4.5cm×4.0cm，边界清，内呈低回声，双侧附件未见明显异常。-盆腔磁共振成像（MRI）：子宫形态不规则，肌层内可见多个大小不等的结节状异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，增强扫描呈不均匀强化，符合子宫多发肌瘤表现，双侧附件未见异常。七、护理评估1.健康史：患者有月经量增多伴经期延长半年的病史，提示可能存在妇科内分泌紊乱或器质性病变。发现盆腔包块1个月，结合超声及MRI检查，明确诊断为子宫多发肌瘤。2.身体状况：患者目前存在轻度贫血，血红蛋白90g/L，考虑与长期月经量增多导致失血有关。下腹部轻压痛，与子宫增大及肌瘤压迫周围组织有关。患者生命体征平稳，肝肾功能、凝血功能等各项指标基本正常。3.心理-社会状况：患者得知患有子宫多发肌瘤后，表现出焦虑和担忧情绪，担心手术风险及术后恢复情况，对疾病的预后存在疑虑。患者及家属对疾病的相关知识了解甚少，缺乏正确的认识和应对方法。八、护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。2.知识缺乏：缺乏子宫多发肌瘤的相关知识及围手术期护理知识。3.潜在并发症：贫血加重、感染、出血等。4.疼痛：与子宫增大及肌瘤压迫周围组织有关。九、护理目标1.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者能够掌握子宫多发肌瘤的相关知识及围手术期护理要点。3.患者未发生贫血加重、感染、出血等并发症，或并发症得到及时发现和处理。4.患者下腹部疼痛症状减轻。十、护理措施（一）心理护理1.主动与患者沟通，了解其心理状态和需求，给予关心和安慰，建立良好的护患关系。2.向患者及家属详细介绍子宫多发肌瘤的病因、治疗方法、手术流程及预后情况，使他们对疾病有正确的认识，减轻焦虑和恐惧心理。3.介绍成功治疗的病例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听并给予积极的回应和支持。（二）知识宣教1.疾病知识宣教-向患者讲解子宫多发肌瘤的发病原因，主要与女性体内雌激素水平过高有关，长期的雌激素刺激可导致子宫平滑肌细胞增生形成肌瘤。-介绍肌瘤对月经的影响机制，由于肌瘤使子宫体积增大，子宫内膜面积增加，子宫收缩不良，从而导致月经量增多、经期延长。-告知患者子宫多发肌瘤多数为良性肿瘤，恶变几率较低，但如果肌瘤较大或出现症状，仍需积极治疗。2.围手术期护理知识宣教-术前准备-指导患者进行各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，解释检查的目的和配合方法。-告知患者术前禁食禁水的时间，一般术前8小时禁食、4小时禁水，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。-指导患者进行皮肤准备，术前一天沐浴、清洁腹部及会阴部皮肤，剔除腹部毛发，避免损伤皮肤。-教会患者进行深呼吸、有效咳嗽和床上翻身等训练，以预防术后肺部并发症和促进胃肠蠕动恢复。-术后护理-向患者及家属说明术后返回病房的体位，一般为去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。-告知患者术后留置导尿管的目的和注意事项，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压和脱落，观察尿液的颜色、量及性质。-讲解术后饮食的注意事项，术后6小时可进少量流食，如米汤、面汤等，避免食用牛奶、豆浆等产气食物，待胃肠蠕动恢复、肛门排气后可逐渐过渡到半流食、普食。饮食应富含营养、易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。-指导患者术后活动的方法和时间，术后早期可在床上进行翻身、四肢活动，24小时后可在床上坐起，根据病情逐渐增加活动量，如床边站立、行走等，以促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连和下肢静脉血栓形成。（三）潜在并发症的预防及护理1.贫血加重的预防及护理-密切观察患者的面色、口唇、甲床等情况，定期复查血常规，了解血红蛋白的变化。-指导患者增加富含铁、蛋白质、维生素等营养物质的摄入，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、菠菜、红枣等，以促进铁的吸收，改善贫血症状。-遵医嘱给予补血药物治疗，如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁等，观察药物疗效及不良反应。对于重度贫血患者，必要时遵医嘱给予输血治疗。2.感染的预防及护理-严格遵守无菌操作原则，在进行各项护理操作时，如导尿、换药等，要严格消毒，防止交叉感染。-保持病房环境清洁、安静、通风良好，定期进行空气消毒，地面和物体表面用含氯消毒剂擦拭。-指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，勤换内裤，术后禁止盆浴和性生活，直至医生允许。-密切观察患者的体温变化，若体温超过38.5℃，应及时通知医生，并协助进行相关检查，遵医嘱给予抗生素治疗。3.出血的预防及护理-术后密切观察患者的生命体征、阴道流血情况，如有阴道大量流血或腹痛加剧等异常情况，应及时通知医生。-保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，如有异常及时更换敷料。-告知患者避免剧烈活动和用力咳嗽、便秘等增加腹压的因素，防止伤口裂开和出血。-遵医嘱给予宫缩剂和止血药物治疗，促进子宫收缩，减少出血。（四）疼痛护理1.评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，了解疼痛的诱发因素和缓解因素。2.为患者提供安静、舒适的休息环境，协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。3.采用非药物方法缓解疼痛，如听音乐、聊天、看电影等，分散患者的注意力，减轻疼痛感受。4.若疼痛较为明显，影响患者休息和睡眠，遵医嘱给予止痛药物治疗，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。十一、护理评价1.通过心理护理和沟通交流，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对手术充满信心。2.经过系统的知识宣教，患者能够掌握子宫多发肌瘤的相关知识及围手术期护理要点，主动参与自我护理。3.在护理过程中，密切观察病情变化，采取有效的预防措施，患者未发生贫血加重、感染、出血等并发症，生命体征平稳，伤口愈合良好。4.通过采取疼痛护理措施，患者下腹部疼痛症状减轻，休息和睡眠质量得到改善。十二、出院指导1.饮食指导：出院后应继续保持均衡饮食，增加营养摄入，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物和生冷食物。2.休息与活动：注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。术后1个月内避免重体力劳动和剧烈运动，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。3.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染。伤口结痂后应让