呼吸衰竭护理疑难病例讨论记录

呼吸衰竭护理疑难病例讨论记录病例基本信息患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1周”入院。患者20年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于冬春季节发作，每年持续3个月以上，曾诊断为“慢性支气管炎”，未规律治疗。1周前，患者因受凉后咳嗽、咳痰加重，为黄色黏痰，不易咳出，伴呼吸困难，活动后明显，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院查体体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心率110次/分，律齐，P₂＞A₂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹软，肝肋下2cm，剑突下4cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查-血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-血气分析：pH7.28，PaO₂45mmHg，PaCO₂70mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。-胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肺动脉段突出，右心室增大。-心电图：电轴右偏，肺型P波，右心室肥厚。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心脏病失代偿期3.Ⅱ型呼吸衰竭治疗经过患者入院后给予持续低流量吸氧（1-2L/min）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、止咳祛痰（氨溴索）、平喘（多索茶碱）、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等治疗。同时，给予无创正压通气，模式为S/T，吸气压力12cmH₂O，呼气压力4cmH₂O。经过3天的治疗，患者咳嗽、咳痰症状有所减轻，但呼吸困难仍较明显，复查血气分析：pH7.30，PaO₂50mmHg，PaCO₂65mmHg。护理疑难问题提出1.患者使用无创正压通气效果不佳，是否需要改为有创机械通气？2.如何有效促进患者痰液排出，防止痰液堵塞气道？3.患者存在右心衰竭，如何做好水肿的护理？4.患者长期患病，心理压力较大，如何进行有效的心理护理？讨论内容关于是否改为有创机械通气的讨论护士A：目前患者使用无创正压通气3天，血气分析虽有一定改善，但仍未达到理想状态，PaO₂和PaCO₂仍未恢复正常，且患者呼吸困难症状缓解不明显。我认为可以考虑改为有创机械通气，这样能更有效地改善患者的通气功能，纠正呼吸衰竭。护士B：我不太同意马上改为有创机械通气。有创机械通气虽然能更好地改善通气，但也存在一些弊端，如增加感染的风险、气道损伤等。目前患者使用无创正压通气时间还较短，可能还需要进一步调整参数。我们可以先尝试增加吸气压力和呼气压力，观察患者的反应和血气分析的变化。医生C：护士B的观点有一定道理。有创机械通气是一把双刃剑，在改善通气的同时会带来一系列并发症。目前患者使用无创正压通气有一定效果，只是未达到理想状态。我们可以先调整无创正压通气的参数，将吸气压力增加到14-16cmH₂O，呼气压力增加到5-6cmH₂O，密切观察患者的生命体征、血气分析及呼吸困难的改善情况。如果经过调整参数后，患者病情仍无明显改善，再考虑改为有创机械通气。护士D：在调整无创正压通气参数的过程中，我们要密切观察患者的耐受情况。有些患者可能对压力增加不适应，会出现面部压迫感、胃肠胀气等不适症状。我们要及时与患者沟通，给予心理安慰，指导患者正确呼吸，以提高患者的依从性。医生C：同意护士D的观点。在调整参数的同时，要加强对患者的护理观察，及时处理患者出现的不适症状。同时，要做好气道湿化，防止气道干燥，影响通气效果。关于促进痰液排出的讨论护士E：患者痰液黏稠，不易咳出，这是导致气道堵塞、加重呼吸衰竭的重要原因。我们可以采用雾化吸入的方法，稀释痰液。目前使用的氨溴索雾化液效果还可以，但可以考虑增加雾化的次数，由每天2次增加到每天3-4次。护士F：除了雾化吸入，还可以进行胸部物理治疗，如叩背、振动排痰等。叩背时要注意手法，从下往上、从外向内，力度适中，每次叩背时间10-15分钟，每天3-4次。振动排痰机也能起到很好的辅助排痰作用，可以根据患者的情况选择合适的参数进行治疗。护士G：鼓励患者多饮水也很重要。充足的水分可以使痰液稀释，易于咳出。我们要向患者及家属解释多饮水的重要性，保证患者每天的饮水量在1500-2000ml左右。护士H：对于一些咳痰无力的患者，可以采用吸痰的方法。但吸痰操作要严格遵守无菌原则，防止感染。每次吸痰时间不宜过长，一般不超过15秒，以免引起患者缺氧。医生I：大家的建议都很好。促进痰液排出是改善患者呼吸功能的关键措施之一。我们要综合运用多种方法，根据患者的具体情况选择合适的排痰方式。同时，要密切观察痰液的量、颜色、性质等变化，及时调整治疗方案。关于水肿护理的讨论护士J：患者存在右心衰竭，双下肢水肿明显。我们要做好皮肤护理，防止压疮的发生。要保持患者皮肤清洁干燥，定时为患者翻身，避免局部皮肤长期受压。可以使用气垫床、减压贴等辅助用具，减轻皮肤压力。护士K：饮食护理也很重要。要限制患者的钠盐摄入，每天的食盐摄入量应控制在2-3g以内。同时，要保证患者摄入足够的蛋白质，以提高血浆胶体渗透压，减轻水肿。护士L：准确记录患者的出入量也是水肿护理的重要环节。要详细记录患者的饮水量、食物含水量、尿量等，观察患者的水肿消退情况。如果患者的尿量减少，要及时通知医生，调整治疗方案。护士M：抬高患者的下肢也有助于减轻水肿。可以将患者的下肢抬高15-30°，促进静脉回流。但要注意观察患者的舒适度，避免过度抬高导致患者不适。医生N：大家对水肿护理的措施都很全面。在护理过程中，要密切观察患者水肿的变化情况，及时发现并处理可能出现的并发症。同时，要向患者及家属做好健康教育，让他们了解水肿的原因和护理方法，提高患者的自我护理能力。关于心理护理的讨论护士O：患者长期患病，病情反复，心理压力较大，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪。这些不良情绪会影响患者的治疗依从性和康复效果。我们要加强与患者的沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰。护士P：可以组织一些病友交流会，让患者之间相互交流治疗经验和心得，分享战胜疾病的信心。这样可以让患者感受到自己不是一个人在战斗，增强患者的心理承受能力。护士Q：我们还可以为患者提供一些娱乐活动，如听音乐、看电影等，转移患者的注意力，缓解患者的紧张情绪。同时，要鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。护士R：在与患者沟通的过程中，要注意语言的艺术性。要用温和、亲切的语言与患者交流，避免使用刺激性的语言。要向患者介绍疾病的治疗进展和康复案例，让患者看到希望，增强治疗的信心。医生S：心理护理在患者的康复过程中起着重要的作用。我们要关注患者的心理状态，及时发现并解决患者的心理问题。通过综合运用多种心理护理方法，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者的生活质量。讨论结论1.目前暂不改为有创机械通气，先调整无创正压通气的参数，将吸气压力增加到14-16cmH₂O，呼气压力增加到5-6cmH₂O，密切观察患者的生命体征、血气分析及呼吸困难的改善情况。2.采用综合排痰措施，增加雾化吸入次数至每天3-4次，加强胸部物理治疗，鼓励患者多饮水，必要时进行吸痰操作。3.加强水肿护理，做好皮肤护理，限制钠盐摄入，准确记录出入量，抬高下肢，密切观察水肿变化情况。4.加强心理护理，通过与患者沟通、组织病友交流会、提供娱乐活动等方式，缓解患者的心理压力，增强患者的治疗信心。后续护理计划1.密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度等变化，每小时记录一次。2.按照调整后的无创正压通气参数进行治疗，观察患者的耐受情况和通气效果，每4小时复查一次血气分析。3.增加雾化吸入次数，每天进行胸部物理治疗，鼓励患者多饮水，做好吸痰的准备工作。4.加强皮肤护理，定时翻身，使用气垫床和减压贴，观察皮肤有无压疮发生。5.严格控制患者的钠盐摄入，保证患者摄入足够的蛋白质，准确记录出入量，每天测量患者的体重和下肢周径。6.加强与患者的沟通，了解患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，组织病友交流会，为患者提供娱乐活动。效果评价经过