耳鼻喉科教学病历讨论记录范文

耳鼻喉科教学病历讨论记录范文一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]出院日期：[具体日期]住院号：[号码]二、主诉反复鼻塞、流涕伴嗅觉减退[X]年，加重[X]个月。三、现病史患者自述于[具体时间]无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，以双侧为主，伴有流涕，为清水样涕，偶有脓涕，量不多。同时自觉嗅觉逐渐减退，未予重视及正规治疗。近[X]个月来，鼻塞症状加重，呈持续性，流涕增多，嗅觉减退明显，伴有头痛，以前额部及双侧颞部为主，呈胀痛感，无头晕、耳鸣、听力下降等不适，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。六、家族史家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染病史。七、体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。2.头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，双侧外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清。鼻外形正常，鼻前庭无红肿、糜烂，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为著，双侧中鼻道可见脓性分泌物，鼻中隔基本居中，无明显偏曲。口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见淋巴滤泡增生，表面有少量黏性分泌物附着。3.颈部：双侧颈部对称，无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.四肢及脊柱：四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦及额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，以左侧为著，双侧中鼻道狭窄。2.鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见大量脓性分泌物，双侧钩突肥大，筛泡增大，未见明显息肉样肿物。3.血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。5.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。九、初步诊断1.慢性鼻窦炎（双侧）2.变应性鼻炎待排十、诊断依据1.患者有反复鼻塞、流涕伴嗅觉减退多年，近期症状加重，伴有头痛，符合慢性鼻窦炎的临床表现。2.鼻窦CT显示双侧上颌窦、筛窦及额窦内密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，支持慢性鼻窦炎的诊断。3.鼻内镜检查发现双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道有脓性分泌物，钩突肥大，筛泡增大，进一步证实了鼻窦炎的存在。十一、鉴别诊断1.变应性鼻炎：变应性鼻炎也可出现鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，但多为清水样涕，常伴有鼻痒、眼痒等过敏症状，鼻内镜检查可见鼻腔黏膜苍白、水肿，而该患者以脓性涕为主，鼻腔黏膜充血、肿胀，故可与之鉴别，但仍需进一步检查排除。2.鼻息肉：鼻息肉患者也有鼻塞症状，且多呈渐进性加重，鼻内镜检查可见灰白色或淡红色荔枝肉样肿物，而该患者鼻内镜未发现明显息肉样肿物，可暂不考虑，但需在治疗过程中密切观察。3.鼻腔鼻窦肿瘤：鼻腔鼻窦肿瘤可出现鼻塞、流涕、涕中带血等症状，鼻窦CT可发现占位性病变，该患者鼻窦CT未提示有占位，故可初步排除，但仍需动态观察病情变化。十二、治疗方案1.药物治疗-鼻用糖皮质激素：布地奈德鼻喷雾剂，双侧鼻腔各喷2喷，每日1次，减轻鼻腔黏膜炎症反应。-黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊，0.3g，每日3次，促进鼻窦内黏液排出。-抗生素：考虑患者有脓性涕，给予阿莫西林克拉维酸钾片0.625g，每日3次，抗感染治疗，疗程10-14天。-鼻腔冲洗：使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日2次，清洁鼻腔，改善鼻腔微环境。2.变应原检测：完善变应原皮肤点刺试验及血清特异性IgE检测，以明确是否存在变应性鼻炎。3.观察病情：治疗1-2周后评估症状改善情况，若症状无明显缓解或加重，考虑手术治疗。十三、病情观察及处理1.治疗第3天患者自觉鼻塞稍有减轻，流涕较前减少，但仍为脓性涕，头痛症状无明显改善。检查鼻腔黏膜仍充血、肿胀，中鼻道可见少量脓性分泌物。继续当前治疗方案，嘱患者按时用药及鼻腔冲洗。2.治疗第7天患者鼻塞明显减轻，流涕减少，头痛症状缓解。鼻内镜检查可见鼻腔黏膜充血减轻，中鼻道脓性分泌物明显减少。复查血常规，各项指标基本正常。继续使用鼻用糖皮质激素及黏液促排剂，停用抗生素。3.治疗第14天患者鼻塞、流涕症状基本消失，嗅觉较前有所恢复，头痛未再发作。鼻内镜检查显示鼻腔黏膜基本恢复正常，中鼻道无脓性分泌物。变应原检测结果回报：对尘螨、花粉等多种变应原呈阳性反应，诊断为变应性鼻炎。调整治疗方案，继续使用布地奈德鼻喷雾剂，同时加用抗组胺药物氯雷他定片10mg，每日1次，口服，以控制变应性鼻炎症状。十四、病例讨论1.诊断方面-该病例初诊考虑慢性鼻窦炎，但同时存在变应性鼻炎待排的情况。通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，尤其是变应原检测，最终明确了变应性鼻炎的诊断。这提示我们在临床工作中，对于有类似症状的患者，不能仅仅满足于一种疾病的诊断，要全面考虑可能存在的其他疾病，避免漏诊。-慢性鼻窦炎和变应性鼻炎在临床上常常相互影响，变应性鼻炎可导致鼻腔黏膜水肿，影响鼻窦的引流，从而诱发或加重鼻窦炎；而鼻窦炎的炎症刺激也可使鼻腔黏膜的敏感性增加，加重变应性鼻炎的症状。因此，对于这类患者，需要综合考虑两种疾病的诊断和治疗。2.治疗方面-药物治疗是慢性鼻窦炎和变应性鼻炎的基础治疗方法。鼻用糖皮质激素具有抗炎、抗过敏的作用，能有效减轻鼻腔黏膜的炎症反应；黏液促排剂可促进鼻窦内黏液排出，改善鼻窦的引流；抗生素在有脓性分泌物时使用，可控制感染。鼻腔冲洗是一种简单有效的辅助治疗方法，能清洁鼻腔，减少过敏原和炎性物质的刺激。-对于变应性鼻炎的治疗，除了使用鼻用糖皮质激素外，抗组胺药物也可有效缓解鼻痒、打喷嚏等症状。在本病例中，加用氯雷他定片后，患者的症状得到了进一步的控制。-手术治疗是在药物治疗效果不佳时的选择。该患者经过规范的药物治疗后症状明显改善，暂不需要手术治疗。但如果患者在治疗过程中症状无缓解或出现鼻息肉、鼻窦解剖结构异常等情况，则应考虑手术治疗，以改善鼻窦的引流和通气。3.预后方面-该患者经过积极的治疗后，症状得到了明显的改善，但变应性鼻炎是一种慢性疾病，容易复发。因此，需要告知患者避免接触过敏原，如定期清洁家居环境、减少接触花粉等，同时要坚持使用鼻用糖皮质激素等药物进行维持治疗，定期复查。-慢性鼻窦炎和变应性鼻炎的长期管理对于患者的预后至关重要。患者应养成良好的生活习惯，加强锻炼，增强体质，提高机