2025年肝胆胰外科手术危重症抢救模拟考核试题及答案

2025年肝胆胰外科手术危重症抢救模拟考核试题及答案一、病例分析题（50分）患者信息：男性，68岁，BMI24.5kg/m²，因“梗阻性黄疸1月余”入院。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L），高血压病史5年（氨氯地平5mgqd，血压130-140/80-90mmHg）。术前MRCP提示胰头占位（大小约3.5cm×3.0cm），侵犯胆总管下段，肝内胆管扩张；CA19-91200U/mL；肝功能：总胆红素85μmol/L（直接胆红素62μmol/L），ALT120U/L，AST95U/L，ALB32g/L；凝血功能：PT14.5s（正常对照12.0s），INR1.2。完善术前评估后，于全麻下行“胰十二指肠切除术（Child吻合）”，术中出血400mL，输注红细胞2U，血浆200mL，手术时间5小时30分钟。术后情况：-术后6小时：患者转入ICU，意识清楚，体温36.8℃，心率110次/分，血压88/50mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；腹腔引流管（胰肠吻合口旁）引流出淡红色液体50mL，胃管引流出咖啡色液体100mL；-实验室检查：Hb92g/L（术前120g/L），PLT120×10⁹/L，乳酸3.2mmol/L，CRP55mg/L；血气分析：pH7.32，PaCO₂38mmHg，BE-4.5mmol/L；-床旁超声：腹腔未见明显液性暗区，肝周、脾周少量积液；中心静脉压（CVP）6cmH₂O。术后12小时：患者心率升至135次/分，血压75/40mmHg（去甲肾上腺素0.15μg/kg/min），腹腔引流管2小时内引流出鲜红色液体200mL，胃管引出暗红色液体150mL；Hb降至78g/L，乳酸4.8mmol/L；CVP5cmH₂O；床旁超声提示肝下间隙可见5cm×4cm液性暗区，内见细密光点。问题1（15分）：结合病史及术后演变，该患者目前最可能的诊断是什么？列出诊断依据。答案：最可能的诊断：胰十二指肠切除术后腹腔出血（吻合口或创面出血）合并低血容量性休克（进展期）。诊断依据：1.手术相关因素：胰十二指肠切除术创伤大，涉及多吻合口（胰肠、胆肠、胃肠），术后出血是常见严重并发症（发生率约5%-10%）；2.临床表现：术后6小时已存在循环不稳定（血压88/50mmHg需血管活性药物维持），术后12小时出血加重（腹腔引流管短时间内引流出鲜红色液体200mL，胃管暗红色液体150mL），心率增快（135次/分）、血压进一步下降（75/40mmHg）；3.实验室指标：Hb进行性下降（92g/L→78g/L），乳酸升高（3.2mmol/L→4.8mmol/L）提示组织灌注不足；4.影像学支持：床旁超声显示肝下间隙液性暗区（考虑积血），内见细密光点（新鲜出血或凝血块）。问题2（20分）：请简述当前应采取的紧急处理措施及逻辑顺序。答案：处理措施需遵循“复苏-止血-病因干预”的逻辑，具体步骤如下：第一步：快速容量复苏（优先）-目标：纠正低血容量，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，CVP8-12cmH₂O（患者无基础心功能不全）。-措施：-立即建立2条以上静脉通路（必要时股静脉置管），输注晶体液（乳酸林格液）1000-2000mL（30分钟内）；-根据Hb水平（78g/L）及出血速度，输注红细胞悬液2-4U（维持Hb≥70g/L，若出血未控制可放宽至80-90g/L）；-补充凝血因子：患者术前PT延长（INR1.2），术后出血可能合并消耗性凝血障碍，输注新鲜冰冻血浆200-400mL，必要时补充冷沉淀（若纤维蛋白原＜1.5g/L）。第二步：控制活动性出血-药物止血：静脉注射氨甲环酸1g（抗纤溶），局部可经腹腔引流管注入凝血酶（500-1000U溶于生理盐水10mL）；-评估介入止血可能性：若患者循环相对稳定（MAP≥60mmHg），立即行急诊腹腔动脉造影+栓塞术（重点关注胃十二指肠动脉残端、胰十二指肠下动脉分支）；-手术探查指征：若经容量复苏及药物治疗后，血压仍需高剂量去甲肾上腺素（＞0.2μg/kg/min）维持，或1小时内腹腔引流量＞400mL，需紧急开腹探查（吻合口漏、血管残端出血、创面渗血）。第三步：多器官功能支持-循环支持：调整去甲肾上腺素剂量（目标MAP65-70mmHg），若效果不佳可联合血管加压素（0.01-0.04U/min）；-代谢支持：纠正酸中毒（pH＜7.2时予5%碳酸氢钠100-150mL），控制血糖（胰岛素泵维持血糖8-10mmol/L）；-监测：持续有创动脉血压、CVP、乳酸（目标2小时内乳酸下降＞10%）、尿量（维持＞0.5mL/kg/h）。问题3（15分）：若患者经手术探查证实为胰肠吻合口活动性出血（小动脉分支破裂），术后需重点监测哪些指标？简述其临床意义。答案：术后需重点监测以下指标，以早期发现再出血、胰瘘、感染等并发症：1.腹腔引流液性状及量：-每日记录引流量，若术后24小时引流量＞500mL且为血性，提示可能再出血；-监测引流液淀粉酶（术后3天若＞3倍血清淀粉酶，结合影像学可诊断胰瘘）。2.生命体征与循环指标：-心率（＞100次/分持续存在可能提示容量不足或感染）；-血压（MAP＜65mmHg需警惕低灌注）；-CVP（＜8cmH₂O提示容量不足，＞12cmH₂O需警惕心功能不全或腹腔高压）。3.实验室指标：-Hb及PLT（进行性下降提示再出血或DIC）；-凝血功能（PT/INR、纤维蛋白原，异常提示凝血障碍）；-乳酸（持续＞2mmol/L提示组织灌注未完全纠正）；-肝功能（ALT、AST、胆红素，异常提示肝缺血或胆瘘继发肝损伤）；-降钙素原（PCT＞2ng/mL提示细菌感染）。4.影像学检查：-床旁超声（术后24小时复查，观察腹腔积液量及血流信号）；-腹部CT（若怀疑胰瘘或腹腔脓肿，需增强CT明确吻合口及周围情况）。二、操作题（30分）题目：患者术后第3天出现高热（体温39.5℃），呼吸急促（30次/分），SPO₂90%（面罩吸氧5L/min），查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肝区叩痛（+）；血常规：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞89%；PCT5.2ng/mL；腹部CT提示肝右叶见5cm×4cm低密度灶（边界不清），内见气体影。请模拟“床旁超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术”的操作步骤（需包含关键注意事项）。答案：操作步骤（20分）：1.术前准备：-评估患者：确认凝血功能（PLT＞50×10⁹/L，INR＜1.5），签署知情同意；-器械：超声机（凸阵探头，频率3-5MHz）、18G穿刺针、猪尾引流管（8-10Fr）、无菌穿刺包（含洞巾、注射器、利多卡因）、引流袋；-患者体位：仰卧位或左侧卧位（根据脓肿位置调整），充分暴露右上腹。2.超声定位：-常规扫查肝右叶，确定脓肿最大层面及体表投影（标记穿刺点）；-选择最短穿刺路径（避开胆囊、大血管、胆管），测量进针深度（脓肿距体表距离）。3.消毒与麻醉：-碘伏消毒皮肤（范围以穿刺点为中心15cm），铺无菌洞巾；-2%利多卡因局部浸润麻醉（至腹膜层，避免穿透脓肿壁）。4.穿刺置管：-超声引导下，持穿刺针沿标记路径进针（角度与超声切面一致），见针尖进入脓腔后（超声显示强回声点），回抽确认脓液（若为血性或无液体，调整角度重新穿刺）；-退出针芯，沿针鞘置入导丝（导丝需完全进入脓腔）；-退出针鞘，用扩皮器沿导丝扩张皮肤及皮下组织；-沿导丝置入猪尾引流管（深度超过脓腔底部2-3cm），退出导丝；-回抽引流管确认引流通畅，固定导管（缝合皮肤+无菌敷贴），连接引流袋。5.术后处理：-超声复查确认导管位置及脓腔缩小；-记录引流量及性状（送细菌培养+药敏）；-静脉予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h）。关键注意事项（10分）：-穿刺路径避免经过胸腔（若脓肿靠近膈顶，需确认是否跨胸膜，必要时先做胸腔闭式引流）；-若脓液黏稠，可注入生理盐水5-10mL冲洗（避免压力过高导致感染扩散）；-引流管需定期挤压（防止脓液堵塞），每日记录引流量（＜10mL且临床症状缓解可考虑拔管）；-操作中密切监测生命体征（若出现心率增快、血压下降，立即停止操作并对症处理）；-严格无菌操作（降低医源性感染风险）。三、简答题（20分）问题1（10分）：简述肝胆胰术后感染性休克的早期集束化治疗（SEP-1指南核心要点）。答案：早期集束化治疗需在确诊后1小时内启动，核心要点包括：1.液体复苏：30分钟内输注晶体液30mL/kg（目标CVP8-12cmH₂O，无基础心功能不全者）；2.血管活性药物：液体复苏后MAP仍＜65mmHg，首选去甲肾上腺素（经中心静脉给药）；3.抗生素使用：1小时内留取病原学标本（血培养2套、引流液培养），随后经验性使用广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌、厌氧菌及可能的真菌）；4.乳酸监测：初始乳酸＞2mmol/L时，3小时内复查乳酸（目标24小时内降至正常）；5.目标导向治疗：若初始液体复苏后仍存在灌注不足（乳酸＞2mmol/L或尿量＜0.5mL/kg/h），需监测ScvO₂（目标≥70%），必要时输注红细胞（Hb＜70g/L）或多巴酚丁胺（改善心输出量）；6.血糖控制：静脉胰岛素维持血糖8-10mmol/L（避免低血糖）；7.机械通气：若存在低氧（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）或呼吸窘迫，早期气管插管机械通气（潮气量6mL/kg）。问题2（10分）：简述急性肝衰竭（ALF）患者的内科支持治疗关键措施。答案：急性肝衰竭内科支持以“维持内环境稳定、预防并发症、等待肝再生或肝移植”为核心，关键措施包括：1.循环支持：维持MAP≥75mmHg（保证肝灌注），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；2.脑功能保护：-控制颅内压（ICP）：床头抬高30°，过度通气（PaCO₂30-35mmHg），甘露醇（0.5g/kgq6h，ICP＞20mmHg时）；-防治肝性脑病：乳果糖（30-60mLqd）减少肠道氨吸收，限制蛋白质摄入（0.5-1.0g/kg/d）；3.肾功能保护：-维持尿量＞0.5mL/kg/h，避免容量不足（CVP8-12cmH₂O）；-若出现急性肾损伤（AKI），早期行连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除炎症因子；