2024妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治进展要点

2024妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治进展要点（全文）

摘要

妊娠合并甲状腺功能亢进是指在妊娠期间甲状腺分泌过多的甲状腺激素，

导致机体代谢率加快，并出现一系列症状，对母婴健康产生一定影响。妊

娠期甲状腺功能亢进诊断的主要指标是促甲状腺激素抑制、高水平游离甲

状腺素和（或1商水平游离三碘甲腺原氨酸。主要治疗方式是抗甲状腺药物,

目标是用最小有效剂量的抗甲状腺药物使血清游离甲状腺素/总甲状腺素

接近或轻度高于参考范围上限。定期监测，正确诊断与评估，以及合理管

理是确保母儿良好结局的关键。

【关键词】妊娠；甲状腺功能亢进症；诊断；治疗学

妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）是由于甲状腺腺体产生甲状腺激素过多，

导致体内甲状腺激素水平过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋

性增高和代谢亢进的内分泌疾病。甲亢在妊娠期间可能会导致胎儿发育迟

缓、早产、低出生体重等并发症发生，同时，孕妇自身也可能出现高血压、

甲状腺危象等严重并发症。由于妊娠期发生的一系列生理变化，妊娠合并

甲亢在诊断和治疗上与非孕期有所不同，故早发现、早诊断和早治疗对保

障母婴健康至关重要。

一、流行病学

妊娠合并甲亢的患病率相对较低，为0.1%〜。.4%［1-4］。妊娠期间甲状腺

激素的水平可能因种族和(或)民族的不同，以及人群的碘状态不同而有所

差异。

妊娠合并甲亢的患病率与家族史及个人史密切相关，且随年龄的增加而增

加，在一些地区和人群中可能会更高，特别是在碘缺乏地区。

因此，美国甲状腺协会(AmericaThyroidAssociation,ATA)和美国妇

产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,

ACOG)建议在孕妇甲状腺功能测定中使用人群特异性、检测特异性和孕期

特异性参考值［5-6］。

由于缺乏标准化诊断，目前尚无妊娠期临床卬亢或亚临床甲亢的公认患病

率。2019年中华医学会妊娠合并甲状腺疾病的诊治指南指出，妊娠期甲

亢患病率大约为1%,其中临床甲亢占0.4%,亚临床甲亢占0.6%［7］。

另一项荟萃分析指出，甲亢发生在2.4%的妊娠中(0.64%临床甲亢和1.77%

亚临床甲亢)，该研究纳入了63项研究结果，其中我国的队列研究及横截

面研究就纳入了11项［8］,对我国的临床诊治及临床研究具有一定的参考

意义。

二、病因及分类

妊娠合并甲亢按病因可分为Graves病和人绒毛膜促性腺激素(human

chorionicgonadotropin,hCG)介导的妊娠一过性甲状腺毒症

(gestationaltransienthyperthyroidism,GTT)O

三、诊断与鉴别诊断

妊娠合并甲亢通过甲状腺功能参数的生化测量来诊断，包括促甲状腺激素

(thyroidstimulatinghormone,TSH)抑制、外周高水平甲状腺素

(thyronine,T4)及三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine,T3)o

妊娠合并甲亢的诊断类似于非妊娠妇女的检测，但受到与妊娠相关的生理

适应的挑战，妊娠早期由于雌激素介导的甲状腺素结合球蛋白生成增加、

hCG在结构上与TSH同源，刺激TSH受体导致外周总T4(total

thyroxine,TT4)和游离T4(freethyroxine,FT4)浓度增加，从而起到

甲状腺刺激作用。以及通过增加子宫胎盘组织中碘甲腺原氨酸脱碘酶3的

活性来代谢T4和T3[9]O这些生理变化会影响孕妇TSH参考值的范围,

因此推荐使用特异性参考值范围。

2017年ATA指南推荐妊娠早期血清TSH低于妊娠期特异性参考值下限

(或。.1mU/L)提示甲亢，应当详细询问病史、体格检查，进一步测定T4、

T3、促甲状腺素受体抗体(TSHreceptorantibody,TRAb)和甲状腺过

氧化物酶抗体(thyroidperoxidaseantibody,TPOAb),推荐级别为A

级⑸。

由于妊娠期血清TT4升高，但FT4受到影响较小，故指南推荐FT4作为

甲亢评估的关键指标，和（或）结合血清FT3升高来诊断，但需要采取妊娠

特异的参考范围［1,7］。虽然现代免疫测定法（如化学发光免疫分析法）测定

妊娠期FT4可能比旧的免疫测定法（如放射免疫分析法）更可靠，每种测定

都需要特异性参考范围。目前，高效液相色谱■串联质谱法是妊娠期检测血

清FT4水平的金标准，但这种技术繁琐且昂贵。

一项西班牙的研究表明，在妊娠早期血清FT4水平上升，通过免疫测定法

和高效液相色谱-串联质谱测定法检测的趋势一致；在妊娠中、晚期血清

FT4水平是下降的，而两种方法测定的FT4水平下降趋势是不一致的［7］。

TRAb滴度是Graves病活动的主要标志，在GTT中检测不到，可以用来

区分Graves病与GTT,95%活动性Graves病的TRAb滴度升高，且放

射性碘治疗后血清TRAb的水平高于手术切除术后。母体循环中的TRAb

可穿过胎盘，可能诱发胎儿甲亢，高滴度的TRAb（高于参考范围上限3倍

以上）提示需要对胎儿行密切监测⑸o

2019年我国妊娠及产后甲状腺疾病指南推荐，既往应用过放射性碘治疗

或手术治疗、或正在应用抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）治疗的

Graves病妊娠妇女在妊娠早期检测血清TRAb:

⑴如果妊娠早期血清TRAb阴性，妊娠期间不需耍再次检测（推荐级别B）;

⑵如果妊娠早期血清TRAb升高，建议在妊娠18〜22周再次检测(推荐

级别A);

⑶如果妊娠18〜22周时血清TRAb升高或开始应用ATD,在妊娠晚期

需再次检测血清TRAb,以评估胎儿以及新生儿监测的必耍性(推荐级别

A)[7]o

GTT多发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多过度刺激T4分

泌有关，随着妊娠进展，约10〜12周后hCG水平下降，该症状逐渐消

退且与不良妊娠结同无关[10]。患有Graves病的孕妇通常具有甲状腺毒

症的症状，如体重减轻、心悸、手震颤和怕热，这些症状可能在怀孕前就

已经存在，在妊娠期加重。相比之下，GTT患者很少有严重的甲状腺毒症

的症状，并且缺乏Graves病的典型体征，例如弥漫性甲状腺肿和Graves

眼病。二者详细的鉴别诊断见表2[11]。

聂2Gra\c病与GTT的鉴别诊断

发痫孕前妊版期TTJ/TT.STA-PSVSTA-I)1SHhCG

疾病名称息心/嗔吐甲状腺肿/眼病

时间然状状比率(cm/*)(mm)(mll/L)(mlV/ml.)

Gnivo病妊板各期♦*♦/-/+♦>20<40>2.0<0.01<70000

(；1T8~12周-/♦♦♦♦♦-<20>40<2.0>0.01>70000

注：(；T「：(xclMionalIran>ieiilh)|>nlhyn>i<liMn)妊疆一过性甲状腺功能亢进；TPOAIi/TKAb：(|irmxi<iawanlilxxlir/TSHmrfHor

unlilwdy)甲状腺过代化物肺抗体/抗促中状触案受体抗体；Tr’/TT：：(lshd・lrii<»dolgrmiik/li>Ulihynminr)01清总T，息T4:STA・PS\：("prrior

ih)nowlartrry.|M-ak、《krity)甲状腺上动脉的平均收蟀期稣值速度；STA・D：(Hiprno-th)n>i<lartrniIidMolic<lin)rfi*i<Ni)甲状腺上动脓舒张期

内胫;TSH：(thyruid7imuLilinKhsixmc)促甲状豚激素;hCG：(himwichorionicguna<lulru|>in)人绒6股促性脓激素

四、对母婴影响

1.对孕妇的影响

有活动性甲亢和有甲亢病史的女性发生妊娠和围产期并发症的风险增加

|5］o研究表明，被诊断患有甲亢的母亲患妊娠高血压疾病、胎盘早剥、早

产、流产、甲状腺危象及充血性心力衰竭的概率增加，且妊娠期和（或）围

产期使用ATD（提示活动性疾病）的并发症的概率更高，但与没有甲状腺疾

病的母亲相比，未接受ATD治疗的人发生此类并发症的概率也增加［12］。

2.对胎婴儿的影响

母体过高的甲状腺激素水平会导致胎儿宫内生长受限、早产、低出生体重

儿、死产等。由于T4能够通过胎盘进入胎儿体内，进而抑制胎儿垂体分

泌TSH,导致胎儿甲亢、新生儿出生后一过性中枢性甲状腺功能减退（甲

减）。Graves病孕妇的TRAb可通过胎盘进入胎儿体内造成胎儿及新生儿

的甲亢，ATD药物也可以穿透胎盘，不适当的药物治疗也会导致胎儿及新

生儿甲减。对于胎儿远期影响问题，一项来自丹麦的队列研究表明，妊娠

早期母体甲状腺功能异常与儿童癫痫、自闭症谱系障碍和注意力缺陷多动

障碍相关，但因暴露亚型、儿童年龄和性别而异［13］。

五、处理

L抗甲状腺药物

ATD治疗是妊娠期甲亢孕妇的主要治疗方式，其中最常用的是甲部咪唾

（methimazole,MMI）>丙硫氧嗑噬（propylthiouracil,PTU）和卡比马哇。

2019年我国妊娠及产后甲状腺疾病指南（第2版）⑺指出，妊娠6〜10周

是ATD导致出生缺陷的危险窗口期，MMI和PTU均有影响，PTU相关

畸形发生率与MMI相当，但是程度较轻，所以在妊娠前和妊娠早期优先

选择PTUo

美国食品药品管理局报告，由于PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性

肝脏衰竭，故而建议仅在妊娠早期使用PTU,以减少造成肝脏损伤的概率。

但在需要继续使用ATD的情况下，是否应该将PTU转换成MMI持怀疑

态度⑺。

由于所有抗甲状腺合成药物都能穿透胎盘屏障，引起胎儿甲状腺功能的抑

制，因此为了避免对胎儿的不良影响，应当尽量使用最小有效剂量的ATD

实现控制目标，即妊娠妇女血清FT4或TT4水平接近或者轻度高于参考

值范围上限［5］。

2023年，一项纳入13项研究的荟萃分析表明，接受MMI治疗比接受

PTU治疗的孕妇胎儿发生先天异常的风险更高，与单独使用PTU相比，

怀孕期间在MMI和PTU之间切换并没有降低出生缺陷的风险，然而二者

在肝毒性及流产方面无统计学差异［14］。但若要将PTU和MMI转换时需

要检测甲状腺功能、血常规及肝功能，可以使用PTU/MMI为（1。〜20）:

1的剂量比来切换［5］。

2.手术治疗

对于不能耐受ATD的严重甲亢孕妇，或者当药物治疗不能充分控制甲亢

时，可以考虑甲状腺切除术。

因手术有导致孕产妇不良妊娠结局的风险，尤其是在妊娠的前三个月或晚

期［15］,如确需手术，应在妊娠中期进行，以避免早期麻醉药物的致畸风

险及晚期的早产风险。

手术治疗的适应证包括ATD过敏、需要非常大剂量的ATD（如每天超过

40〜60mg的MMI或每天超过800〜1200mg的PTU）、药物依从性差

或存在导致压迫症状的大甲状腺患者［11o

由于多数需要手术患者的甲状腺功能控制相对较差，术前应使用B阻断药

物控制心率，术前10〜14d也可使用碘化钾尽量降低甲状腺血流量，降

低甲状腺功能［16］。

3.碘化物治疗

碘化钾可用于治疗轻度甲亢，但其在妊娠期的应用尚未得到广泛研究。在

日本碘化钾已被应用于治疗妊娠期轻度甲亢，其疗效相对较好。日本一项

回顾性队列研究的结论为在妊娠早期用碘化钾代替MMI作为控制甲亢的

一种手段，在碘充足的地区可以降低先天性异常的发生率［17］。由于日本

的膳食碘摄入量高于大多数其他国家，因此这些观察结果可能不适用于其

他国家。虽然碘化物不是一线治疗药物，但对ATD不耐受的轻度甲亢患

者可考虑使用。

4.其他药物

碘・131有致畸风险，孕期禁止行碘・131治疗。针对甲亢引起的心动过速

患者可使用B-受体阻断药物，如普蔡洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等，这些

药物用于对症治疗直到达到ATD的治疗终点，目标应是在最短的时间内

使用最低剂量。虽然如受体阻断药物没有致畸性，但在妊娠后期使用与不

良后果相关，包括新生儿心动过缓和新生儿低血糖［18］。

5.妊娠合并甲状腺危象处理

甲状腺危象是甲状腺毒症最严重的失代偿状态，见于疾病控制不良或未经

治疗的患者，通常是有一定诱因引起的严重甲状腺毒症，危及患者生命健

康。2020年ACOG实践指南指出，在治疗甲状腺危象的同时应治疗潜在

的原因，如感染、创伤等；注意胎儿状态在甲状腺危象的诊治中随着母体

状态的稳定也会随之改善；建议避免在甲状腺危象的情况下分娩，并给出

了较为详细的治疗方案［6］。

主要包括

(1)抑制T4的分泌或转化(使用PTU首次口服1000mg,之后1次/6h

口服200mg直到病情稳定），因PTU抑制外周T4向T3的转化，因此

PTU是甲状腺危象的首选药物；

⑵在使用ATD治疗1〜2h之后再使用碘化物治疗,方案为碘化钠50。〜

1000mg静脉注射（1次/8h）,或碘化钾5滴/次（1次/8h）,或复方碘

溶液1。滴/次口服（1次/8h）,或碳酸锂300mg口服（1次/6h,主要

在患者碘过敏的情况下使用）；

⑶进一步阻断外周T4向T3的转化，静脉注射地塞米松（2mg/6h,共4

次）或氢化可的松（100mg/8h,共3次）；

⑷对症治疗方面，普蔡洛尔、拉贝洛尔和艾司洛尔都可用于控制心动过速,

如果在心力衰竭的情况下使用B■受体阻断药物，但必须谨慎使用；

⑸支持治疗，如控制体温、补液等。

六、监测频率

2019年我国妊娠及产后甲状腺疾病指南建议，在妊娠早期，每1〜2周

监测1次甲状腺功能并及时调整ATD用量，避免ATD的过度治疗，减少

胎儿甲状腺肿及甲减的可能性。妊娠中、晚期每2〜4周监测1次，达到

目标值后每4〜6周监测1次（推荐级别B）[7]o妊娠期监测甲亢的控制指

标首选FT4/TT4,而不是TSH,因为使血清TSH正常时，有可能导致

T4水平降低。当T3很高或T3型甲亢时，需要监测血清T3。

七、孕前咨询与筛查

目前研究认为，仅针对目标高危人群进行筛查不能达到筛查目的。一项纳

入5项研究的荟萃分析指出，仅针对高危人群的靶向甲状腺功能筛查会有

约69%的甲亢孕妇漏诊[19]。虽然对妊娠早期妇女进行筛查需要考虑成本

效益，但漏诊率过高。2019年我国妊娠及产后甲状腺疾病指南指出，根

据成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查（推荐级别B）[7]o因

此应尽量在妊娠早期进行甲状腺功能的筛查。TSH是筛查甲状腺功能异常

最敏感的指标，针对妊娠合并甲亢，推荐筛查指标包括血清TSH、FT4、

TPOAb[7]o若筛查结果有异常，应进行病因及病情严重程度判断和评估，

并按诊治和管理流程适时转诊和治疗。

孕前咨询的目的主要是为了让备孕妇女了解甲状腺疾病可能造成的危害

并进行筛查，并对筛查出的甲状腺疾病进行评估及治疗，且就妊娠给出建

议，以减少甲状腺疾病对母儿的影响。孕前咨询及建议包括：

⑴作息规律，心情愉悦；

⑵关于碘摄入，2017年ATA指南推荐备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保

证至少250Mg的碘摄入量，但不宜超500pg,否则有导致胎儿甲减的

危险；

⑶正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停ATD

并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体，根据临床表现和FT4水平决定

是否用药（推荐级别A）;

⑷已患Graves病的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠，以

减少妊娠不良结局（推荐级别A）;

⑸如果计划在短时间内妊娠，建议在受孕前从MMI切换到PTU,以尽量

减少胎儿在器官发生期间接触MMI;

⑹接受ATD治疗但甲亢控制不佳的女性，应考虑在受孕前行手术治疗，

包括甲状腺手术切除或者碘-131治疗；

⑺受孕前TRAb水平非常高的女性应该接受甲状腺切除术而不是放射性

碘治疗，因为手术切除术后TRAb水平往往会迅速下降，而放射性碘治疗

后的TRAb会长期维持高水平［5,7,20］。

八、产后甲状腺功能障碍

对于妊娠合并甲亢的患者，建议产后42d必须进行甲状腺功能检查，并

增加产后随访次数。对于哺乳期妇女，在正常饮食基础上需要再补碘150

Pg/d[20]o

虽然Graves病在妊娠期间可不加干预而自行改善，但随着产后甲状腺素

结合球蛋白的减少，甲亢病情易反复。此外，妊娠