临床护理风险防控对心血管介入围术期护理课件

临床护理风险防控对心血管介入围术期护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科监护室工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“心血管介入手术是‘刀尖上的舞蹈’，而我们护理人员，是舞池边最敏锐的守护者。”近年来，随着心血管介入技术（如PCI、射频消融、起搏器植入等）的快速发展，其以创伤小、恢复快、疗效确切的优势，成为冠心病、心律失常等疾病的首选治疗手段。但我也清楚，这类手术虽“微创”，风险却丝毫不低——术中可能突发冠脉痉挛、急性血栓，术后可能出现穿刺点大出血、对比剂肾病，患者还可能因焦虑引发血压波动……这些潜在风险，像隐藏在手术流程中的“暗礁”，稍有疏忽就可能影响患者预后。临床护理风险防控，本质上是通过系统评估、精准干预和动态监测，将这些“暗礁”提前标注、妥善规避。在我参与过的2000余例心血管介入围术期护理中，深刻体会到：从患者入院时的第一句沟通，到术后康复期的最后一次随访，每个环节的风险防控都环环相扣。今天，我想用去年冬天接诊的一位典型病例，和大家分享我们团队在围术期护理风险防控中的实践与思考。02病例介绍病例介绍记得那是12月的一个清晨，急诊送来了68岁的张大爷。他捂着胸口，额角渗着冷汗，主诉“胸骨后压榨性疼痛4小时”。家属说，大爷有10年高血压病史、5年2型糖尿病史，平时总觉得“吃片药就行”，从未规律监测过血压血糖。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，心肌酶谱显著升高，确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”，需立即行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。入院时，张大爷血压165/95mmHg（平时服药控制在140/85mmHg左右），心率102次/分，呼吸22次/分，焦虑评分（SAS）58分（中度焦虑），双手不自主地攥着被单。我们迅速为他开放静脉通路、嚼服“阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg”负荷量，同时启动导管室“绿色通道”。术中造影显示左前降支近段100%闭塞，植入1枚支架，手术顺利，耗时45分钟。术后返回CCU时，张大爷意识清楚，但反复询问：“护士，我这支架能管多久？以后是不是不能活动了？”病例介绍这个病例集中体现了心血管介入围术期的常见风险：基础疾病复杂（高血压、糖尿病增加出血/血栓风险）、急诊手术应激（焦虑导致生命体征波动）、术后潜在并发症（穿刺点出血、支架内血栓、对比剂肾病），以及患者健康认知不足（依从性差可能影响远期预后）。这些风险点，正是我们护理防控的重点。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，我们的护理评估必须“分阶段、多维度”，像“扫描雷达”一样覆盖术前、术中、术后的每个环节。术前评估：识别“潜在雷区”术前2小时，我坐在张大爷床旁，手持评估表逐项核对：生理状态：除了血压、心率、血糖（随机血糖12.3mmol/L，偏高），重点评估凝血功能（INR1.1，正常）、肾功能（血肌酐112μmol/L，接近正常高限，提示对比剂肾病风险）、外周血管（双侧足背动脉搏动对称，但右下肢曾有静脉血栓史，需警惕卧床后血栓复发）。心理状态：通过SAS量表评估，张大爷焦虑评分58分（正常＜50分），他反复说“我儿子在外地，老伴身体不好，要是我出了事……”，可见家庭支持不足加重了焦虑。认知水平：询问“您知道为什么要做支架吗？”他回答“医生说血管堵了，放个架子撑开”，但对“双联抗血小板治疗需要至少12个月”“术后3天需绝对卧床”等关键信息一无所知。术中评估：动态监测“手术波动”术中，我作为巡回护士全程参与。除了配合医生传递器械，重点观察：生命体征：术中张大爷曾出现一过性室性早搏（3次/分），血压降至90/55mmHg（考虑与造影剂扩血管作用有关），立即通知医生，加快补液后恢复。手术操作影响：术者选择右桡动脉穿刺（因患者右下肢有血栓史），但穿刺过程中可见局部渗血（可能与患者术前紧张、血管痉挛有关），立即调整压迫力度，避免术后出血。术后评估：锁定“高风险时段”术后24小时是并发症高发期。返回CCU后，我每30分钟记录一次：穿刺点情况：右桡动脉压迫器压力3档（常规2-3档），局部无渗血、无肿胀，双侧桡动脉搏动对称（避免压迫过紧导致远端缺血）。循环系统：心率78次/分（术后使用β受体阻滞剂控制），血压135/85mmHg（较术前下降，需警惕低血容量），听诊心音无杂音，未闻及心包摩擦音（排除心包填塞）。肾功能：术后4小时尿量350ml（正常＞0.5ml/kg/h），监测尿色清亮，血肌酐118μmol/L（较术前略有升高，需警惕对比剂肾病）。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们团队讨论后确定了4项主要护理诊断：急性疼痛：与心肌缺血再灌注、穿刺部位损伤有关（依据：患者主诉胸骨后隐痛，VAS评分3分）。焦虑：与疾病突发、对手术预后不确定、家庭支持不足有关（依据：SAS评分58分，反复询问手术效果）。潜在并发症：出血/血栓形成：与抗血小板治疗、穿刺损伤、术后活动受限有关（依据：患者高龄、糖尿病史、术后需绝对卧床）。知识缺乏（特定疾病）：与未接受系统健康教育、对术后康复认知不足有关（依据：对双联抗血小板治疗时长、活动禁忌等关键信息未知）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个性化”的护理目标与措施，核心是“预防为主、精准干预”。目标1：术后24小时内，患者疼痛VAS评分≤2分措施：①评估疼痛性质（区分心绞痛复发与穿刺点疼痛）：张大爷术后胸痛为“穿刺点牵扯痛”，指导其咳嗽时按压穿刺侧上肢；②非药物干预：播放轻音乐、指导深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒）；③必要时遵医嘱给予双氯芬酸钠凝胶局部涂抹（避免口服增加胃肠道出血风险）。目标2：术前焦虑评分降至50分以下，术后3天内情绪稳定护理目标与措施措施：①建立信任：主动介绍“我是您的责任护士小李，接下来24小时由我全程负责”，握住他的手说“您刚才手术很成功，现在最要紧的是好好休息”；②家属联动：联系张大爷儿子视频通话，儿子说“爸，我买了今晚的票，明天一早就到”，张大爷眼眶红了，攥着手机说“好，我等你”；③信息透明：用图示讲解支架原理（“就像给堵车的隧道装了一盏灯，血流通了，心脏就不疼了”），告知“术后最常见的是穿刺点轻微不适，我们会一直看着”。目标3：住院期间无出血/血栓并发症发生措施：护理目标与措施出血防控：①穿刺点管理：每2小时检查压迫器压力（术后2小时减至2档，4小时减至1档），观察敷料有无渗血、周围皮肤有无瘀斑（张大爷术后6小时敷料干燥，局部无肿胀）；②用药监测：记录替格瑞洛服用时间（早7点、晚7点），观察有无牙龈出血、黑便（术后第2天大便潜血阴性）；③避免腹压增高：指导用便器时“双腿微屈，不要用力屏气”，必要时给予乳果糖预防便秘。血栓防控：①早期活动：术后6小时指导“非穿刺侧上肢做握拳-伸展运动（5次/组，3组/小时）”，术后12小时协助坐起（穿刺侧上肢制动）；②循环监测：每4小时触摸足背动脉（双侧对称）、观察下肢皮肤温度（温暖无苍白）；③血糖管理：术后使用胰岛素泵控制血糖（目标7-10mmol/L），避免高血糖损伤血管内皮。目标4：出院前，患者能复述“双联抗血小板治疗要点、活动禁忌、复诊时间”护理目标与措施措施：①分层教育：用“一图读懂”卡片（文字+漫画）讲解“阿司匹林+替格瑞洛必须吃满12个月，漏服超过12小时要联系医生”；②情景模拟：提问“如果明天您想晨练，应该注意什么？”张大爷答“不能提重物，右胳膊不能用力”，纠正“术后1个月内避免剧烈运动，比如快走可以，跑步暂时不行”；③家属参与：教会张大爷老伴“每天记录血压、心率、大便颜色”，并留下科室电话（“有任何问题，白天打护士站，晚上打值班医生手机”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心血管介入术后并发症就像“不定时炸弹”，但只要“眼勤、手勤、脑勤”，多数可以早期发现、及时处理。结合张大爷的情况，我们重点关注以下3类并发症：穿刺部位并发症（出血/血肿/动静脉瘘）观察要点：穿刺点敷料是否渗血、周围皮肤是否肿胀（＞5cm为血肿）、触摸有无“猫喘样”震颤（提示动静脉瘘）。张大爷术后4小时，我发现他穿刺侧前臂轻微肿胀（直径3cm），触摸无波动感，考虑“少量渗血”。护理措施：立即通知医生，调整压迫器压力至3档（原2档），抬高上肢30促进血液回流，2小时后肿胀未加重，6小时后逐渐消退。对比剂肾病（CIN）观察要点：术后48小时内尿量（＜0.5ml/kg/h持续6小时）、血肌酐（较术前升高≥25%或≥44μmol/L）、尿色（有无浓茶色、酱油色）。张大爷术后24小时血肌酐125μmol/L（较术前升高11.6%），未达CIN诊断标准（需升高≥25%），但仍需警惕。护理措施：①水化治疗：术后6小时内静脉输注0.9%氯化钠1ml/kg/h（张大爷体重65kg，每小时输65ml）；②鼓励饮水（无心衰者）：术后2小时开始少量多次饮水（50ml/次，每30分钟1次），术后24小时总入量约2000ml；③避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。支架内血栓（IST）观察要点：术后30天内突发胸痛（VAS评分＞6分）、心电图ST段抬高、心肌酶升高。张大爷术后第3天，诉“左胸隐痛”，我立即做心电图（ST段无抬高）、查肌钙蛋白（正常），排除IST，考虑“肋软骨炎”，给予局部热敷后缓解。护理措施：①严格遵医嘱使用双联抗血小板药物（确保血药浓度稳定）；②监测凝血功能（术后第1天查血小板聚集率，提示替格瑞洛起效良好）；③教育患者“一旦胸痛复发，立即按床头铃，不要硬扛”。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“量身定制”的“康复地图”。我们针对张大爷的需求，分三阶段开展：术前（黄金1小时）：消除恐惧，建立配合重点：手术流程（“从进导管室到出来大约1小时，您会保持清醒，可能感觉穿刺点胀胀的”）、术中配合（“不要突然移动胳膊，有不舒服就说”）、术后禁忌（“术后6小时右胳膊不能动，我们会帮您翻身”）。术后（住院期）：指导细节，预防风险重点：①用药：“这两种药（阿司匹林、替格瑞洛）必须一起吃，漏服一片也要补，但不能自己加量”；②活动：“今天可以床上翻身（右胳膊放胸前），明天可以坐床边，后天可以在病房慢走”；③饮食：“低盐（每日＜5g）、低糖（不吃甜粥）、低脂（不吃肥肉），多吃蔬菜（比如菠菜、西兰花）”。3.出院前（关键1天）：强化记忆，衔接社区重点：①复诊计划：“术后1个月、3个月、6个月来门诊复查，查血常规、肝肾功能、心电图”；②预警信号：“如果出现胸痛超过15分钟、牙龈出血不止、黑便，立即来医院”；③生活方式：“戒烟（张大爷有30年烟龄，反复强调‘哪怕少抽一支也是进步’）、限酒、每天走30分钟（以不喘气为准）”。出院时，张大爷握着我的手说：“小李护士，我现在知道怎么照顾自己了，等我儿子来了，我带他一起找你学！”这句话，比任何考核评分都让我欣慰。08总结总结04030102回顾张大爷的护理过程，我深刻体会到：临床护理风险防控不是“纸上谈兵”，而是“从评估到干预、从治疗到康复”的全链条守护。它需要我们：用“显微镜”观察风险：从患者的一句“我有点心慌”、穿刺点的一丝渗血、血糖的一个小数点波动中，