临床护理风险防控与血液透析护理技术课件

临床护理风险防控与血液透析护理技术课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言清晨六点半，血透室的灯光已次第亮起。我站在治疗室门口，看着护士站墙上那排跳动的电子钟，听见机器启动的嗡鸣声渐次响起——这是我们血透人再熟悉不过的“晨曲”。从事血液透析护理工作12年，从最初跟着带教老师手忙脚乱地穿刺内瘘，到如今能预判患者透析中可能出现的风险并提前干预，我愈发深刻地体会到：血液透析（HD）不仅是终末期肾病患者的“生命支持线”，更是护理风险的“高敏感区”。血液透析的核心是通过体外循环清除毒素、调节水电解质平衡，但这一过程涉及血管通路管理、抗凝剂使用、容量控制等多个高风险环节。我曾目睹过因内瘘压迫导致血栓的患者痛苦流泪，也经历过透析中突发低血压时的紧急抢救。这些经历让我明白：临床护理风险防控不是纸上谈兵的“规范”，而是渗透在每一次血管触诊、每一滴超滤量调整、每一句与患者沟通中的“生命守护术”。前言今天，我想以去年收治的一位典型病例为线索，和大家分享我们在临床中如何将风险防控与血液透析护理技术深度融合，用专业和温度为患者筑起安全屏障。02病例介绍病例介绍去年3月，68岁的张大爷被轮椅推入我们血透室。他是糖尿病肾病5期患者，规律透析1年，这次因“内瘘震颤减弱3天，伴乏力、食欲减退”收入院。初见时，老人眉头紧蹙，右手臂（自体动静脉内瘘侧）用薄毯松松盖着，老伴儿攥着他的手轻声说：“最近他总说胳膊发沉，夜里睡觉都不敢压着，但这两天摸上去‘突突’的劲儿越来越小……”详细追问病史：张大爷每周透析3次（4小时/次），干体重62kg，近期体重波动在63.5-64kg；近1月因血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L），偶有恶心、呕吐；2天前自行将降压药（氨氯地平）加量至10mg/日（原5mg），诉“头晕乎乎的，想降得再低点”。病例介绍查体：T36.5℃，P78次/分，BP120/70mmHg（左上肢）；右前臂内瘘吻合口（桡动脉-头静脉）处可触及细弱震颤，听诊杂音低钝；双下肢轻度水肿（胫前指压痕+）；心肺听诊无殊。实验室检查：血肌酐890μmol/L，血钾5.6mmol/L，血红蛋白92g/L（正常110-150g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）；B超提示内瘘血管内径0.3cm（正常＞0.5cm），血流速度35cm/s（正常＞50cm/s）。这是一个典型的“多风险叠加”病例：内瘘功能减退、容量超负荷、营养不良、潜在高钾血症，再加上患者自行调整用药的依从性问题——每一个点都可能成为透析中风险事件的“导火索”。03护理评估护理评估面对张大爷，我们的护理评估没有停留在“完成表格”，而是像“剥洋葱”一样逐层剖析风险：生理风险评估——聚焦“生命通路”与“内环境”内瘘是血透患者的“生命线”，张大爷的内瘘震颤减弱、B超提示血流缓慢，提示存在血栓形成风险（血栓是内瘘失功最常见原因，占40%-50%）；体重超干体重1.5kg（2.4%），结合下肢水肿，提示容量负荷过重（易诱发透析中低血压或心力衰竭）；血钾5.6mmol/L（正常3.5-5.5），血红蛋白、白蛋白偏低，提示毒素蓄积、贫血及营养不良（影响患者免疫力和透析耐受性）。心理社会评估——关注“行为背后的需求”和张大爷交流时，他反复说“拖累孩子了”“透析花钱太多”。老伴儿补充：儿子在外地打工，老两口靠退休金生活，每月透析自费部分约2000元，“他总想着省点药钱，或者自己调药”。这让我们意识到：经济压力、家庭支持不足可能是他依从性差的深层原因；而“内瘘护理知识欠缺”（如夜间无意识压迫）则是技能层面的短板。治疗相关风险评估——细化“操作链”漏洞回顾张大爷既往透析记录：近3次透析中2次出现透析2小时后血压下降（最低90/50mmHg），需暂停超滤并输注生理盐水；抗凝剂使用普通肝素（首剂30mg，维持5mg/h），但近期因牙龈出血自行减少至首剂20mg——这可能导致体外循环凝血风险增加。综合评估后，我们画出了张大爷的“风险热力图”：内瘘功能障碍（高风险）＞透析中低血压（中高风险）＞高钾血症（中风险）＞营养不良（中风险）＞用药依从性差（中风险）。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：2有内瘘功能障碍的危险：与内瘘血流缓慢、患者自我护理不当（夜间压迫）、低血压史相关（依据：震颤减弱、B超血流速度降低）。3体液过多：与水钠摄入控制不佳、超滤不耐受有关（依据：体重超干体重2.4%、下肢水肿）。4营养失调：低于机体需要量：与糖尿病饮食限制、胃肠功能紊乱（恶心呕吐）、蛋白摄入不足有关（依据：白蛋白32g/L、血红蛋白92g/L）。5潜在并发症：高钾血症：与肾功能减退、钾排泄减少、饮食控制不佳有关（依据：血钾5.6mmol/L）。护理诊断焦虑/知识缺乏：与疾病长期化、经济压力、内瘘护理知识不足有关（依据：患者主诉“拖累家人”、自行调整用药）。这些诊断不是孤立的，而是相互关联：内瘘功能障碍可能加剧透析不充分，导致毒素蓄积和营养不良；体液过多易诱发低血压，进一步减少内瘘血流，形成“恶性循环”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制风险+长期改善预后”的目标，并将措施细化到“操作-教育-监测”三个维度。目标1：1周内内瘘震颤增强，血流速度＞50cm/s措施：操作干预：每日2次内瘘护理（触诊震颤范围、听诊杂音强度，记录“震颤评分”0-3分，0分无震颤，3分强震颤）；指导患者行“握力球锻炼”（每次10分钟，每日3次），促进血管扩张；联系超声科行“内瘘血管超声监测”，动态观察血流变化。诱因控制：调整透析方案（本次透析超滤量1.5kg，分4小时匀速超滤，避免短时间大量脱水导致低血压）；暂停使用左上肢测血压（避免压迫内瘘侧肢体）；告知患者及家属“内瘘侧肢体禁提重物、禁测血压、睡眠时避免受压”（用示意图+演示加深记忆）。护理目标与措施药物辅助：请肾内科会诊，调整降压药（停用自行加量的氨氯地平，改为长效制剂，避免血压波动过大影响内瘘血流）。目标2：3天内体重降至62.5kg以下，下肢水肿减轻措施：容量管理：与患者共同计算“前日尿量+500ml”为当日入量（张大爷前日尿量约300ml，故当日饮水≤800ml）；用带刻度的水杯量化饮水，指导“小口慢饮”“含冰块缓解口渴”；透析中每小时监测血压、心率，若收缩压＜90mmHg，立即减慢超滤速度并补充生理盐水。饮食指导：限制盐摄入（＜3g/日），避免腌制品、酱菜；用“食物含水量表”教患者识别高水分食物（如西瓜、粥），举例：“1两米饭≈120ml水，1个中等苹果≈100ml水”。护理目标与措施目标3：2周内白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥100g/L措施：营养支持：调整饮食结构（优质蛋白占比＞50%，如鸡蛋、牛奶、瘦肉），糖尿病饮食需“少量多餐”（每日5-6餐）；联系营养科制定个体化食谱（如早餐：1个鸡蛋+200ml无糖酸奶+1片全麦面包；加餐：100g草莓）；监测前白蛋白（更敏感反映近期营养状况）。药物干预：遵医嘱补充铁剂（多糖铁复合物）、促红细胞生成素（皮下注射），观察用药后反应（如血压升高）。目标4：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L措施：护理目标与措施饮食限钾：列出“高钾食物黑名单”（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），指导“蔬菜浸泡30分钟后水煮去钾”；避免食用低钠盐（含氯化钾）。透析清除：本次透析采用低钾透析液（钾浓度2mmol/L），透析中每2小时监测血钾，若＞6.0mmol/L，立即汇报医生（必要时静脉注射葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性）。目标5：患者及家属掌握内瘘护理要点，焦虑评分（SAS）下降20%措施：健康教育：用“情景模拟”教家属触诊内瘘震颤（示指、中指、环指轻放吻合口上方，感受“猫喘样”震动）；发放“内瘘护理手册”（图文结合，标注危险行为：如戴紧手镯、测血压）；每周组织“肾友会”，请内瘘维护良好的患者分享经验（榜样效应＞单纯说教）。护理目标与措施心理支持：与患者谈心时，我握着他的手说：“您看，王大爷和您一样透析10年了，现在还能每天去公园打太极——关键是咱们把内瘘保护好，把指标控制住，日子一样有盼头。”同时联系社工，帮助申请“大病医疗救助”，减轻经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血液透析的并发症就像“潜伏的暗礁”，即便评估再全面，也可能在治疗中突然“冒头”。我们的原则是“眼勤、手勤、脑勤”，提前预判+快速处理。内瘘血栓——“黄金6小时”抢救幸运的是，发现及时（血栓形成＜6小时），手术成功，内瘘血流恢复。张大爷透析第3天，责任护士小吴触诊时发现内瘘震颤完全消失！立即汇报医生，同时启动应急预案：触诊确认无震颤、听诊无杂音；急查内瘘血管超声（提示血栓形成）；联系介入科行“内瘘血栓清除术”（术后予低分子肝素抗凝）；术后24小时内每2小时监测内瘘震颤，避免术侧肢体受压。030405060102透析中低血压——“容量-血管-心功能”三维干预张大爷第1次透析2小时后，血压降至85/50mmHg，伴出冷汗、头晕。我们立即：01减慢超滤速度（从375ml/h降至200ml/h）；02头低脚高位，快速输注0.9%氯化钠100ml；03暂停抗凝剂（避免加重低血压）；04监测心率（从78次/分升至92次/分，提示代偿）；0515分钟后血压回升至100/60mmHg，继续完成透析。06高钾血症——“四步急救法”透析前复查血钾5.8mmol/L（较前升高），我们立即：01静脉输注50%葡萄糖50ml+胰岛素6U（促进钾向细胞内转移）；03透析中每小时监测血钾（2小时后降至5.0mmol/L）。05静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml（10分钟推完，拮抗心肌毒性）；02调整透析液为无钾液（钾浓度0mmol/L）；04这些实战经验让我明白：并发症护理的关键不是“救火”，而是“防火”——通过日常评估提前识别高危因素，才能将风险消灭在萌芽。0607健康教育健康教育健康教育不是“发传单”，而是“种种子”。我们针对张大爷的需求，设计了“三阶段教育法”：透析前——“建立信任，打基础”首次透析前，我蹲在张大爷轮椅旁，指着内瘘说：“您看，这条血管就像咱们家的‘自来水管道’，咱们得每天检查它通不通（摸震颤）、有没有堵（听杂音）。您要是学会了，比我们护士还‘厉害’！”他笑了：“闺女，我记着，每天早上起来先摸胳膊。”透析中——“实时指导，强记忆”透析时，他问：“我昨天吃了两瓣橘子，没事吧？”我掏出手机里的“食物钾含量表”：“橘子每100g含钾177mg，您吃两瓣大概50g，含钾88mg，今天尿量300ml，问题不大，但下次尽量选苹果（每100g含钾119mg），更安全。”透析后——“跟踪反馈，促坚持”出院前，我们建立了“肾友护理群”，张大爷的老伴儿学会了拍内瘘震颤的视频发群里（我们教她用手指轻触血管，手机录音功能录杂音）。出院1个月随访时，他兴奋地说：“现在我每天早上摸震颤，晚上让老伴儿听杂音，都成习惯了！”08总结总结0504020301看着张大爷现在每周按时来透析，内瘘震颤有力，体重稳定在62-62.5kg，白蛋白36g/L——这些数字背后，是我们和患者共同“闯关”的故事。临床护理风险防控与血液透析护理技术，本质上是“以患者为中心”的专业