医用三氧治疗告知书模板

尊敬的患者及家属：您好！您因患[具体疾病诊断]，经医师综合评估后，拟为您实施医用三氧治疗。为保障您的知情权与选择权，现将该治疗的核心信息详细告知，请您仔细阅读并与医师充分沟通疑问。一、治疗原理及技术简介医用三氧（O₃）是由3个氧原子构成的强氧化性气体，通过调节氧化应激、改善微循环、增强免疫应答、抗炎镇痛等机制发挥治疗作用。临床中可通过静脉输注（如大自血疗法）、局部注射、腔体灌注、外用湿敷等方式，针对不同疾病提供精准干预（具体方案将结合您的病情个性化制定）。二、适应症（医师将结合您的病情判断适用性）疼痛类疾病：腰椎间盘突出症、颈椎病、膝骨关节炎、带状疱疹后遗神经痛、慢性软组织损伤等；感染性疾病：皮肤/黏膜细菌/真菌感染（如足癣、创面感染）、病毒性疱疹（急性期）、慢性盆腔炎等；代谢/缺血性疾病：糖尿病足（早期）、下肢动脉硬化闭塞症、缺血性脑血管病恢复期等；免疫相关性疾病：类风湿关节炎、强直性脊柱炎（需严格评估病情）等；其他：痛风性关节炎、高脂血症（辅助调节）、慢性疲劳综合征等。三、禁忌症（存在以下情况时禁止使用，请务必如实告知）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症（蚕豆病）；甲状腺功能亢进（三氧可能加重甲状腺代谢负担）；严重贫血（血红蛋白＜80g/L）、血小板减少症（血小板＜50×10⁹/L）或其他出血性疾病；对医用三氧或治疗耗材（如输血器、注射器）过敏；妊娠期、哺乳期女性（特殊需求需多学科评估）；急性心肌梗死、未控制的高血压（收缩压≥180mmHg）、严重心律失常；癫痫发作期、严重精神疾病（无法配合治疗）。四、可能的不良反应及风险（医师将主动预防，若出现将及时处置）1.局部反应：治疗部位可能出现轻微疼痛、红肿、瘀斑，多在1-3天内自行缓解；注射治疗后罕见局部感染（严格无菌操作可显著降低风险）。2.全身反应：极个别患者可能出现头晕、恶心、乏力（多与体位、心理因素相关，休息后可缓解）；罕见过敏反应（如皮疹、呼吸困难，需立即停药并抢救）。3.特殊风险：腔体灌注（如宫腔、关节腔）操作不当可能引发气胸、脏器损伤（发生率极低，医师具备专业操作资质）；大自血疗法罕见溶血反应（术前严格筛查G-6-PD可完全避免）。五、治疗前后注意事项（一）治疗前请如实告知病史（过敏史、出血史、慢性病史）、用药史（如抗凝药、激素），并配合完成血常规、凝血功能等基础检查；大自血治疗前建议清淡饮食、避免空腹（防止低血糖），治疗前1小时避免大量饮水；局部治疗部位需保持清洁干燥，避免涂抹刺激性药物或化妆品。（二）治疗中请配合医护摆好体位，治疗中若出现疼痛加剧、头晕、心慌等不适，立即告知医师；治疗时请勿随意移动身体，避免影响操作精度或引发损伤。（三）治疗后治疗后建议休息15-30分钟，观察无不适后再离院；局部治疗部位24小时内避免沾水、揉搓，防止感染；大自血治疗后多饮水（每日____ml），促进代谢产物排出；治疗后1-2天内避免剧烈运动、饮酒、食用辛辣刺激食物。六、患者及家属确认我们已详细解释医用三氧治疗的原理、适应症、禁忌症、风险及注意事项，您（及家属）的疑问已得到充分解答。您（及家属）自愿选择接受该治疗，并理解治疗可能存在的风险及不确定性，愿意配合医护完成治疗及后续观察。患者签名：____________________日期：______年____月____日家属/监护人签名：____________________日期：______年____月____日医师签名：____________________日期：______年____月____日备注：本告知书为临床通用模板，具体治疗方