主动脉夹层护理查房规范与指南

主动脉夹层护理查房规范与指南主动脉夹层是一类起病急骤、致死率高的心血管急症，其护理质量直接影响患者预后。规范的护理查房是整合护理资源、优化护理方案、提升专科护理能力的核心环节。本文结合临床实践与循证依据，梳理主动脉夹层护理查房的规范流程与重点方向，为临床护理团队提供实用指引。一、查房前准备：精准评估与知识储备护理查房的有效性始于充分的前期准备，需从病例资料整合、护理问题梳理、专业知识更新三方面入手：（一）病例资料的全面收集责任护士需系统整理患者资料：基础信息：年龄、基础疾病（如高血压、马方综合征）、发病诱因（剧烈运动、情绪激动等）；诊疗经过：分型（StanfordA/B型）、治疗方案（急诊手术、介入治疗或保守降压）、当前生命体征（血压、心率、血氧）及症状变化（疼痛部位、性质、VAS评分动态变化）；护理记录：既往护理措施（如硝普钠泵入参数、镇痛药使用效果、体位管理）、患者及家属的反馈（心理状态、对治疗的依从性）。（二）护理问题的结构化分析基于病例资料，运用NANDA-I护理诊断框架，聚焦核心问题：急性疼痛：与主动脉内膜撕裂、组织缺血相关；有出血的危险：与抗凝/抗血小板治疗、血压波动致夹层破裂相关；焦虑/恐惧：与疾病凶险性、预后不确定性相关；潜在并发症：脏器缺血（如腹痛提示肠系膜缺血）、肢体缺血（肢端皮温/感觉异常）、压疮（绝对卧床需求）等。（三）专科知识的预复习查房前需回顾主动脉夹层的病理生理（真腔受压、假腔血栓形成或扩张）、治疗进展（如分支动脉重建技术），并结合最新指南（如ESC2022主动脉疾病管理指南）更新护理要点，例如：血压控制目标：StanfordB型保守治疗者，收缩压需维持在100~120mmHg，心率<60次/分（减少主动脉壁剪切力）；疼痛管理原则：优先静脉使用阿片类药物（如吗啡），避免血压骤升的非甾体抗炎药。二、查房流程：互动式分析与方案优化护理查房需以问题为导向，通过病例汇报、焦点讨论、方案优化三环节，实现护理质量的动态提升：（一）病例汇报：精准呈现病情演变责任护士采用“SOAP”格式汇报（主观症状、客观体征、评估分析、计划措施）：主观：患者诉“胸背部撕裂样疼痛较前缓解，但仍感腹胀（需警惕肠系膜缺血）”；客观：血压135/85mmHg（较昨日下降15mmHg），心率62次/分，右下肢皮温稍低；评估：疼痛评分从8分降至4分，提示镇痛有效，但右下肢皮温异常需排查分支缺血；计划：调整硝普钠泵速（当前5μg/kg·min），增加下肢血运观察频次。（二）焦点讨论：多维度剖析护理难点主持者引导团队围绕核心问题展开讨论，例如：1.疼痛管理的精细化：若患者疼痛反复，需分析是否为假腔扩张或分支缺血加重，而非单纯镇痛不足；探讨非药物镇痛（如呼吸放松训练）的可行性，需评估患者配合度（焦虑状态下可能效果有限）。2.血压控制的安全性：硝普钠泵入时，如何平衡“快速降压”与“脑/肾低灌注”？需结合尿量（目标>0.5ml/kg·h）、意识状态调整泵速；转换口服降压药（如β受体阻滞剂+ACEI）的时机：血压稳定24~48小时，无疼痛复发时逐步过渡。3.并发症的预见性护理：针对StanfordA型术后患者，需关注纵隔引流液性状（突然增多提示吻合口出血）；长期卧床者，采用“30°半卧位+减压贴”预防骶尾部压疮，同时评估抗凝治疗下的皮肤瘀斑风险。（三）方案优化：基于证据的护理决策结合讨论结果，修订护理计划：新增“右下肢动脉搏动每2小时触诊”，联合超声科评估分支血流；调整心理护理方案：邀请康复期患者分享经验（同伴支持），缓解焦虑；完善交接班要点：重点交接“血压波动范围、疼痛性质变化、管道通畅性”。三、重点关注内容：从急症处理到长期照护主动脉夹层护理的复杂性要求查房时覆盖急性期急救、围术期管理、出院过渡期支持全周期：（一）急性期：争分夺秒的生命支持疼痛与血压的联动管理：疼痛未缓解时，血压易反弹（交感神经兴奋），需建立“疼痛评分-血压-镇痛强度”的联动记录，例如VAS>5分时，优先调整镇痛药而非盲目加用降压药；急诊识别的关键点：新入院患者若诉“胸背剧痛+双侧血压差>20mmHg”，需立即启动“胸痛绿色通道”，同时备齐升压/降压药物（根据分型快速决策）。（二）围术期：细节决定预后术前护理：备皮范围需覆盖“胸骨上窝至大腿上1/3”（应对急诊手术），同时禁食水（预防术中呕吐误吸）；术后监护：主动脉置换术后，需警惕“灌注肺”（氧合进行性下降）、“脊髓缺血”（下肢肌力减退），护理查房时需重点汇报相关体征。（三）出院过渡期：降低复发风险健康教育分层实施：高血压患者：演示“家庭血压监测技巧”，强调“避免突然停药、规律服药”；马方综合征患者：指导“避免剧烈运动、定期眼科/心脏超声复查”；随访计划的个性化：根据分型制定随访频率（A型术后3月复查CTA，B型每6月复查），护理团队需跟踪患者复查依从性。四、质量控制与持续改进护理查房的价值在于闭环管理，需通过以下方式保障质量：（一）查房记录的规范性采用“问题-措施-效果”的叙事记录，例如：>“患者诉腹胀（问题），予抬高床头30°、轻柔腹部按摩（措施），2小时后腹胀减轻，排气1次（效果）。”避免流水账式记录，突出护理措施的针对性。（二）问题的跟踪与反馈建立“护理问题台账”，对未解决的问题（如“患者焦虑评分仍高”），指定责任人跟踪，例如：第1周：增加心理护理频次（由每日2次改为3次）；第2周：联合心理科进行认知行为干预。（三）团队能力的提升案例复盘：每月选取1~2例典型病例（如“保守治疗后夹层破裂”），分析护理环节的不足；模拟演练：开展“主动脉夹层急诊入院”情景模拟，考核护士的快速评估（疼痛、血压、脉搏）与应