口头医嘱执行规范及流程操作手册

口头医嘱执行规范及流程操作手册在医疗工作中，紧急抢救、突发意外等场景常需以口头医嘱快速响应患者需求。但口头医嘱因缺乏书面凭证，易因信息传递偏差、执行疏漏引发医疗风险。为规范口头医嘱的下达、执行与管理，保障患者安全及医疗行为合规性，特制定本操作手册，供临床医护人员参考执行。一、适用范围仅在紧急且无法即时开具书面医嘱的场景下启用口头医嘱，包括但不限于：患者心跳呼吸骤停、严重创伤大出血等需即刻抢救的情况；手术、介入操作中突发意外（如术中大出血、心律失常），主刀/术者需快速下达处置指令；其他经科室主任或医疗管理部门认定的“时间窗紧迫、书面医嘱无法及时完成”的紧急场景。*注：实习医师、进修医师（无独立执业资质）下达的口头医嘱，需经其上级带教医师当场确认后方可执行。*二、基本原则（一）合法性原则严格遵循《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》等法规要求：非紧急情况（如普通诊疗、择期手术）严禁下达口头医嘱；紧急情况结束后，需在6小时内补开书面医嘱并完善记录。（二）准确性原则口头医嘱的下达与执行需通过“复述-确认”机制保障准确性：医师下达医嘱时，需清晰说明患者信息（姓名/床号）、医嘱内容（药名、剂量、用法/操作指令）、执行时限；护士接收后，必须当场复述医嘱全文（含患者信息、医嘱细节），经医师确认无误后方可执行；若对医嘱存疑（如剂量超常规、药名发音模糊），需立即暂停执行，再次与医师核对，必要时请药师、上级医师协助判断。（三）及时性原则执行端：护士需在确认医嘱后立即行动（如给药、实施操作），同时观察患者反应；记录端：执行后立即记录（含医嘱内容、执行时间、执行者），抢救结束后督促医师补录书面医嘱；补录端：医师需在紧急情况解除后6小时内完成书面医嘱补开，护士核对后签字归档。（四）可追溯性原则所有口头医嘱的执行过程需全程留痕：临时记录：执行时需在《抢救记录单》《护理记录单》或科室专用临时本上，记录“口头医嘱”字样、医嘱内容、执行时间、执行者、医师确认情况；永久记录：补开的书面医嘱需注明“口头医嘱补录”，并包含下达时间、执行时间、患者反应等关键信息，确保医疗行为可追溯、可核查。三、执行流程（一）启动条件判定当患者出现危及生命的紧急情况（如心跳骤停、窒息、严重休克），或手术/操作中突发意外（如术中大出血、设备故障），且医师因“时间紧迫、环境限制”无法即时开具书面医嘱时，由具备独立执业资质的责任医师/抢救主持医师下达口头医嘱。（二）医嘱下达要求医师需做到：1.信息完整：明确告知患者姓名/床号、医嘱内容（药名需用通用名，剂量需精确，用法需清晰，如“静脉推注肾上腺素1mg”“立即气管插管”）；2.表述清晰：避免模糊用语（如“用点药”“处理一下”），语速适中，必要时重复关键信息；3.权责清晰：非紧急情况不得下达口头医嘱，下达后需对医嘱的合法性、准确性负责。（三）执行步骤1.接收与复述护士需：排除干扰（如暂停无关对话、靠近医师听清指令），若环境嘈杂，可要求医师“请重复医嘱”；用完整句式复述医嘱（例：“医师，患者张三，床号5，医嘱为静脉推注盐酸肾上腺素1mg，对吗？”），确保包含患者信息、医嘱细节；待医师明确回应“确认”后，方可执行。2.执行与观察用药类医嘱：执行前需核对药品标签（药名、剂量、有效期）、给药途径（如“静脉推注”需确认通路通畅）；若为单人值班，需自行核对后执行，记录中注明“单人执行，核对无误”；若为多人抢救，可由另一人协助核对（如核对药品、剂量）；操作类医嘱：如心肺复苏、气管插管，需严格按诊疗规范执行，同时观察患者生命体征、操作效果（如按压深度、插管位置）；执行后，立即观察患者反应（如用药后心率变化、操作后血氧饱和度），异常情况及时反馈医师。3.记录与补录临时记录：执行后3分钟内，在《抢救记录单》或护理记录中记录：医嘱类型：“口头医嘱”；医嘱内容：药名、剂量、用法/操作名称；执行时间：精确到分钟（例：____14:35）；执行者：签名；医师确认：“医师XXX确认无误”；补录跟进：抢救结束后，护士需提醒医师在6小时内补开书面医嘱，补录内容需与口头医嘱一致，注明“口头医嘱补录”，护士核对后签字归档。四、特殊情况处理（一）多人抢救场景指定专人（如高年资护士）负责医嘱记录与复述，避免多医师同时下达医嘱导致混乱；其他人员按分工执行（如给药、操作、监测生命体征），执行后向记录者反馈“已执行”；抢救结束后，所有执行者共同核对《抢救记录单》，确保医嘱执行无遗漏、无差错。（二）医嘱存疑时立即暂停执行，以“确认细节”为由再次与医师沟通（例：“医师，您说的是‘多巴胺20mg’还是‘多巴酚丁胺20mg’？请再确认”）；若医师坚持原医嘱，可请上级医师、药师到场协助判断（如核查药品说明书、诊疗指南）；最终确认无误后执行，同时在记录中注明“医嘱存疑，经XXX医师/药师确认后执行”。（三）执行效果不佳时及时反馈医师（例：“患者用药后心率仍低于50次/分，是否调整剂量？”），协助评估病情、调整医嘱；记录患者反应（如“静脉推注肾上腺素后，心率由30次/分升至45次/分，仍未恢复窦性心律”）、医师新医嘱及执行情况。（四）非紧急情况误用口头医嘱发现后立即报告护士长、管床医师，评估对患者的影响（如是否延误治疗、是否用错药）；补开书面医嘱并在病程记录中说明：“因XX原因误用口头医嘱，现补开，实际执行时间为XX，患者无不良反应”；按医院《不良事件上报制度》提交报告，分析原因（如流程培训不足、医护沟通不规范），制定改进措施。五、质量控制与管理（一）培训与考核新员工岗前培训：将“口头医嘱执行流程”纳入必修内容，通过案例分析、情景模拟（如模拟抢救场景，考核复述、记录准确性）强化记忆；定期复训：每季度组织急救演练，重点考核“复述-确认-执行-记录”全流程，不合格者需补考直至通过。（二）定期督查科室自查：每月抽查《抢救记录单》《护理记录》，检查口头医嘱的记录完整性（是否含患者信息、医嘱细节、执行时间、医师确认）、补录及时性（是否6小时内完成）；院级督查：医务部、护理部每半年抽查临床科室，针对发现的问题（如记录模糊、补录延迟）下达整改通知，追踪改进效果。（三）不良事件分析发生口头医嘱相关不良事件（如用药错误、记录缺失）后，科室需在24小时内组织根因分析（RCA），排查“医嘱下达不清晰、护士复述不完整、记录补录不及时”等环节漏洞；制定针对性改进措施（如优化抢救记录模板、增设补录提醒），并在全科通报，避免同类事件重复发生。（四）信息化支持医院信息系统需设置“口头医嘱补录提醒”：抢救结束后1小时、3小时、5小时自动弹窗提醒医师补录，护士可通过系统查看补录状态；抢救时启用语音记录/电子模板：通过智能终端（如Pad）记录医嘱语音，自动识别文字生成临时记录，减少手动记录误差；电子病历系统需支持“口头医嘱补录”标识，补录后自动关联抢救时间、执行记录，便于追溯。六、常见问题及应对（一）复述不规范（如省略床号、剂量）表现：护士复述时仅说“推注肾上腺素”，未明确剂量、患者信息；应对：培训时强化“复述完整性”要求，模拟场景中设置“遗漏关键信息则考核不通过”的规则，日常工作中护士长加强督导。（二）记录不及时（执行后未立即记录）表现：抢救结束后凭记忆补记，导致时间、细节偏差；应对：配备便携记录工具（如科室专用记录本、手机备忘录），要求执行后3分钟内完成记录，护士长随机抽查记录时间与执行时间的间隔。（三）补录遗漏（医师忘记补开书面医嘱）表现：抢救后6小时内未补录，导致病历不完整；应对：信息系统设置三级提醒（抢救结束1小时、3小时、5小时分别提醒医师），科室指定“抢救补录专员”（如责任护士），在抢救