原发性骨质疏松症诊疗指南(2025年)

原发性骨质疏松症诊疗指南(2025)一、概述原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。随着人口老龄化的加剧，原发性骨质疏松症及其相关骨折的发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重的经济负担。本指南旨在为临床医生提供科学、规范的原发性骨质疏松症诊疗建议，以提高诊断的准确性和治疗的有效性。二、流行病学原发性骨质疏松症可分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5-10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松。全球约有2亿人患有骨质疏松症，其发病率已跃居世界各种常见病的第7位。在我国，骨质疏松症的流行情况也不容乐观。随着年龄的增长，骨质疏松症的患病率显著升高。女性在绝经后，由于雌激素水平急剧下降，骨量丢失加速，骨质疏松症的患病率明显高于男性。骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，常见的骨折部位包括椎体、髋部、腕部等。髋部骨折后1年内，约20%的患者会死于各种并发症，约50%的患者会致残，严重影响患者的生活质量和预期寿命。三、病因和发病机制（一）内分泌因素1.雌激素：女性绝经后，雌激素水平下降，破骨细胞的活性增加，骨吸收大于骨形成，导致骨量丢失。雌激素还可以通过调节细胞因子的分泌，间接影响骨代谢。2.甲状旁腺激素（PTH）：随着年龄的增长，肾脏1α-羟化酶活性降低，1,25-二羟维生素D生成减少，血钙水平下降，刺激PTH分泌增加。PTH可促进骨吸收，导致骨量减少。3.降钙素：降钙素可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收。老年人降钙素分泌减少，骨吸收相对增加。4.活性维生素D：活性维生素D可以促进肠道对钙、磷的吸收，增加肾小管对钙、磷的重吸收，调节骨代谢。老年人维生素D合成减少，肠道对维生素D的敏感性降低，导致钙吸收减少。（二）营养因素1.钙：钙是构成骨骼的重要元素。钙摄入不足会导致血钙水平下降，刺激PTH分泌增加，促进骨吸收，以维持血钙的正常水平。长期钙摄入不足会导致骨量减少。2.维生素D：维生素D缺乏会影响肠道对钙的吸收，导致血钙水平下降，进而影响骨代谢。维生素D还可以促进成骨细胞的活性，促进骨形成。3.蛋白质：蛋白质是构成骨基质的重要成分。蛋白质摄入不足会影响骨基质的合成，导致骨量减少。（三）生活方式因素1.体力活动：适量的体力活动可以刺激骨形成，增加骨密度。长期卧床或缺乏运动的人群，骨量丢失加速。2.吸烟：吸烟会影响骨代谢，降低骨密度。烟草中的尼古丁等有害物质可以抑制成骨细胞的活性，促进破骨细胞的活性，导致骨吸收增加。3.酗酒：酗酒会影响肝脏对维生素D的代谢，抑制成骨细胞的活性，导致骨量减少。同时，酗酒还会增加跌倒的风险，进而增加骨折的发生率。（四）遗传因素遗传因素在原发性骨质疏松症的发生中起着重要作用。骨质疏松症患者的子女患骨质疏松症的风险明显高于正常人。基因多态性研究发现，维生素D受体基因、雌激素受体基因等与骨密度和骨质疏松症的发生密切相关。四、临床表现（一）疼痛疼痛是原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。（二）身高缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。（三）骨折骨折是原发性骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位包括椎体、髋部、腕部等。椎体骨折可引起身高缩短、驼背、疼痛等症状；髋部骨折后患者活动受限，需要长期卧床，容易发生肺部感染、深静脉血栓等并发症，严重影响患者的生活质量和预期寿命；腕部骨折多发生于跌倒时手掌着地，导致桡骨远端骨折。（四）呼吸功能下降胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。五、诊断（一）病史采集详细询问患者的年龄、性别、绝经时间、家族史、饮食习惯、生活方式（如吸烟、酗酒、运动情况）、既往疾病史（如糖尿病、甲状腺疾病等）、用药史（如糖皮质激素、抗癫痫药等）等。了解患者是否有腰背痛、身高缩短、驼背等症状，以及是否发生过骨折。（二）体格检查包括身高、体重的测量，脊柱、四肢关节的检查，有无压痛、畸形等。注意检查患者的肌力、平衡能力等，评估患者跌倒的风险。（三）骨密度测量1.双能X线吸收法（DXA）：是目前诊断骨质疏松症的金标准。测量部位主要是腰椎和髋部。根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准，骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差（SD）以内为正常；降低1-2.5SD为骨量低下（或低骨量）；降低等于或超过2.5SD为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。2.定量超声（QUS）：可测量跟骨、胫骨等部位的骨密度。QUS具有无辐射、操作简便等优点，但不能用于骨质疏松症的诊断，主要用于骨质疏松症的筛查和骨折风险的评估。3.定量CT（QCT）：可测量松质骨和皮质骨的骨密度，能够更准确地反映骨密度的变化。但QCT的辐射剂量较大，费用较高，临床应用相对较少。（四）实验室检查1.血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）：血钙、磷水平一般在正常范围内。ALP可以反映骨转换的情况，在骨质疏松症患者中，ALP水平可能正常或轻度升高。2.甲状旁腺激素（PTH）：PTH水平升高可能提示甲状旁腺功能亢进症，需要进一步检查排除。3.25-羟维生素D：检测25-羟维生素D水平可以了解患者维生素D的营养状况。维生素D缺乏会影响钙的吸收和骨代谢，导致骨质疏松症的发生。4.骨转换标志物：包括骨形成标志物（如骨钙素、Ⅰ型前胶原氨基端前肽等）和骨吸收标志物（如Ⅰ型胶原羧基端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶等）。骨转换标志物可以反映骨代谢的活跃程度，有助于骨质疏松症的诊断、治疗监测和预后评估。（五）影像学检查1.X线检查：X线检查可以发现椎体压缩性骨折、髋部骨折等明显的骨折病变。但X线检查在骨量丢失达到30%以上时才能显示出异常，因此对早期骨质疏松症的诊断价值有限。2.磁共振成像（MRI）：MRI对软组织的分辨能力较强，可以清晰地显示骨髓水肿、骨折周围的软组织损伤等情况。对于早期椎体骨折的诊断，MRI优于X线和CT检查。六、鉴别诊断（一）继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症是由其他疾病或药物等因素引起的骨质疏松症。常见的病因包括内分泌疾病（如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症等）、结缔组织病（如类风湿关节炎等）、肾脏疾病（如慢性肾衰竭等）、药物（如糖皮质激素、抗癫痫药等）。详细询问病史、进行相关的实验室检查和影像学检查，有助于鉴别继发性骨质疏松症。（二）骨软化症骨软化症是由于维生素D缺乏或代谢异常导致的骨基质矿化障碍。患者常有骨痛、肌无力等症状，血清钙、磷水平降低，ALP水平升高。骨活检是诊断骨软化症的金标准。（三）多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病。患者常有骨痛、贫血、肾功能损害等症状。血清蛋白电泳可发现M蛋白，骨髓穿刺检查可发现骨髓瘤细胞。（四）骨肿瘤骨肿瘤包括原发性骨肿瘤和转移性骨肿瘤。骨肿瘤患者常有局部疼痛、肿块等症状，X线、CT、MRI等影像学检查有助于诊断，必要时需要进行骨活检明确诊断。七、治疗（一）基础治疗1.调整生活方式-均衡饮食：增加富含钙、维生素D、蛋白质的食物摄入，如牛奶、豆制品、鱼类、蛋类等。-适量运动：进行适量的户外运动，如散步、慢跑、太极拳等。运动可以刺激骨形成，增加骨密度，同时还可以提高肌肉力量和平衡能力，减少跌倒的风险。-戒烟限酒：避免吸烟和酗酒，减少对骨代谢的不良影响。-避免跌倒：改善居住环境，减少跌倒的危险因素，如保持地面干燥、光线充足，移除障碍物等。2.补充钙剂和维生素D-钙剂：钙剂是治疗骨质疏松症的基础药物。成人每日钙摄入量为800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日钙摄入量为1000mg。常用的钙剂包括碳酸钙、枸橼酸钙等。-维生素D：维生素D可以促进肠道对钙的吸收，增加肾小管对钙的重吸收，调节骨代谢。成人每日维生素D摄入量为400-800IU，老年人和骨质疏松症患者每日维生素D摄入量为800-1200IU。活性维生素D如骨化三醇、阿法骨化醇等，不需要经过肝脏和肾脏的羟化作用，可直接发挥生理作用，适用于老年人、肾功能不全患者等。（二）药物治疗1.抗骨吸收药物-双膦酸盐类：双膦酸盐可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收。常用的双膦酸盐类药物包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。双膦酸盐类药物的不良反应主要包括胃肠道反应、下颌骨坏死等。-降钙素类：降钙素可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，同时还具有止痛作用。常用的降钙素类药物包括鲑降钙素和鳗鱼降钙素类似物。降钙素类药物的不良反应主要包括面部潮红、恶心、呕吐等。-雌激素受体调节剂（SERMs）：SERMs可以选择性地作用于雌激素受体，在骨骼上发挥雌激素样作用，抑制骨吸收，增加骨密度。常用的SERMs药物为雷洛昔芬，适用于绝经后妇女骨质疏松症的防治。SERMs的不良反应主要包括潮热、下肢痉挛等。-雌激素：雌激素可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，增加骨密度。适用于绝经后骨质疏松症的防治。但雌激素治疗可能会增加乳腺癌、子宫内膜癌等疾病的发生风险，需要严格掌握适应证和禁忌证，并在医生的指导下使用。2.促进骨形成药物-甲状旁腺激素类似物：甲状旁腺激素类似物可以促进成骨细胞的活性，增加骨形成。常用的甲状旁腺激素类似物为特立帕肽，适用于严重骨质疏松症患者。特立帕肽的不良反应主要包括恶心、头晕等。-锶盐：锶盐可以同时促进骨形成和抑制骨吸收。常用的锶盐药物为雷奈酸锶，适用于绝经后骨质疏松症的防治。锶盐的不良反应主要包括恶心、腹泻等。3.其他药物-维生素K：维生素K可以促进骨钙素的羧化，增加骨钙素的活性，促进骨形成。维生素K适用于骨质疏松症的辅助治疗。（三）康复治疗1.运动疗法：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动方案。运动方式包括有氧运动（如散步、慢跑、游泳等）、力量训练（如举重、俯卧撑等）和平衡训练（如单腿站立、太极拳等）。运动疗法可以增强肌肉力量，提高骨密度，改善平衡能力，减少跌倒的风险。2.物理治疗：物理治疗包括热敷、按摩、超声波、电刺激等。物理治疗可以缓解疼痛，促进血液循环，改善肌肉功能。3.康复工程：对于骨折患者，可使用拐杖、轮椅、助行器等辅助器具，帮助患者恢复行走能力，减少跌倒的风险。八、骨折的治疗（一）椎体骨折1.保守治疗：适用于轻度椎体骨折、无神经损伤症状的患者。保守治疗包括卧床休息、佩戴支具、药物治疗（如止痛药物、抗骨质疏松药物等）和康复治疗。卧床休息时间一般为4-6周，佩戴支具时间为3-6个月。2.手术治疗：适用于严重椎体骨折、有神经损伤症状或保守治疗无效的患者。手术方法包括椎体成形术、后凸成形术等。椎体成形术和后凸成形术可以迅速缓解疼痛，恢复椎体高度，增强椎体的稳定性。（二）髋部骨折1.手术治疗：手术治疗是髋部骨折的主要治疗方法。手术方式包括内固定和人工关节置换术。手术治疗可以早期活动，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。2.康复治疗：髋部骨折术后需要进行系统的康复治疗，包括物理治疗、运动疗法等。康复治疗可以促进患者的康复，提高髋关节的功能。九、预防（一）一级预防针对儿童、青少年、孕妇和哺乳期妇女，通过合理的营养、适量的运动等措施，促进骨健康，增加骨峰值。保证足够的钙、维生素D和蛋白质摄入，鼓励进行户外活动和体育锻炼。（二）二级预防对于骨量低下或低骨量人群，通过调整生活方式、补充钙剂和维生