(完整版)妇产科案例分析(含答案)

(完整版)妇产科案例分析(含答案)案例一：妊娠期高血压疾病病史摘要患者，女，28岁，孕36周，G1P0。因“头痛、视物模糊3天”入院。患者既往体健，月经规律。孕期产检基本正常，自孕32周起出现下肢水肿，休息后不缓解。近3天自觉头痛，呈持续性胀痛，伴有视物模糊。入院查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/110mmHg。神志清，双眼睑水肿，心肺听诊无异常，腹膨隆，宫高34cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心140次/分。双下肢水肿（+++）。实验室检查：尿蛋白（+++），血肌酐105μmol/L，血小板150×10⁹/L。分析思考1.诊断及诊断依据-诊断：妊娠期高血压疾病（重度子痫前期）。-诊断依据：患者孕36周，既往体健，孕晚期出现血压升高（血压160/110mmHg），伴有头痛、视物模糊等自觉症状，尿蛋白（+++），双下肢水肿（+++），符合重度子痫前期的诊断标准。2.鉴别诊断-慢性高血压并发子痫前期：患者孕前无高血压病史，故可排除慢性高血压并发子痫前期。-妊娠合并慢性肾炎：患者无慢性肾炎病史，血肌酐正常，故可基本排除妊娠合并慢性肾炎，但需进一步观察肾功能变化。3.处理原则-一般处理：患者应住院治疗，保证充足睡眠，取左侧卧位，间断吸氧，饮食上保证充足的蛋白质和热量，不限制盐和液体摄入，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。-解痉：首选硫酸镁，它可以抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，解除血管痉挛，预防和控制子痫发作。用法：首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉注射（不少于5分钟），随后以1-2g/h的速度静脉滴注维持。用药过程中需密切观察呼吸、尿量及膝反射等，防止硫酸镁中毒。-降压：当血压过高（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg）时，应给予降压治疗，以预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症。可选用拉贝洛尔、硝苯地平等降压药物。拉贝洛尔用法：50-150mg加入5%葡萄糖溶液250-500ml中静脉滴注，根据血压调整滴速。-适时终止妊娠：重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；孕周≥34周者；孕周＜34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟者；孕周＜34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。该患者孕36周，应在控制病情后及时终止妊娠。终止妊娠的方式应根据宫颈条件及胎儿情况等综合判断，若宫颈条件成熟，可考虑引产；若宫颈条件不成熟，或存在胎儿窘迫等情况，应行剖宫产术。案例二：前置胎盘病史摘要患者，女，32岁，孕32周，G2P1。因“无痛性阴道流血2小时”入院。患者既往有剖宫产史3年。此次妊娠期间无明显不适，2小时前无诱因出现阴道流血，量较多，色鲜红，无腹痛。入院查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清，面色稍苍白。腹膨隆，宫高30cm，腹围95cm，胎位ROA，胎心145次/分。阴道少量暗红色血液流出。超声检查提示：胎盘下缘达到宫颈内口，部分覆盖宫颈内口。分析思考1.诊断及诊断依据-诊断：前置胎盘（部分性前置胎盘）。-诊断依据：患者孕32周，有剖宫产史，出现无痛性阴道流血，超声检查提示胎盘下缘达到宫颈内口，部分覆盖宫颈内口，符合部分性前置胎盘的诊断。2.鉴别诊断-胎盘早剥：胎盘早剥多有腹痛，且腹痛程度与阴道流血量不成正比，常伴有子宫张力增高和压痛，而该患者无腹痛，故可排除胎盘早剥。-早产：早产主要表现为子宫收缩，常伴有少量阴道流血或血性分泌物，而该患者主要为无痛性阴道流血，故可排除早产。3.处理原则-期待疗法：适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。患者应住院观察，绝对卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，每日3次，每次20-30分钟。密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数等。给予止血、抑制宫缩等治疗，可选用宫缩抑制剂如利托君、硫酸镁等。利托君用法：初始剂量为50-100μg/min静脉滴注，根据宫缩情况调整滴速，最大剂量不超过350μg/min。同时，应纠正贫血，维持孕妇正常血容量，可适当输血或补充铁剂。-终止妊娠：当孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者，均应考虑终止妊娠。终止妊娠的方式以剖宫产为主，因为剖宫产可以迅速结束分娩，达到止血目的，对母儿相对安全。手术时应根据胎盘附着位置选择合适的子宫切口，尽量避开胎盘，减少术中出血。案例三：产后出血病史摘要患者，女，26岁，孕40周，G1P1。因“足月顺产，产后阴道大量流血1小时”入院。患者于1小时前顺产一男婴，胎儿娩出后10分钟胎盘自然娩出，此后阴道持续大量流血，约800ml，色鲜红，伴有血块。检查发现子宫软，轮廓不清。入院查体：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。神志清，面色苍白，四肢湿冷。心肺听诊无异常，腹软，子宫底平脐，质软，轮廓不清。分析思考1.诊断及诊断依据-诊断：产后出血。-诊断依据：患者足月顺产，胎儿娩出后阴道大量流血，约800ml，且子宫软，轮廓不清，符合产后子宫收缩乏力导致的产后出血诊断。2.鉴别诊断-胎盘残留：胎盘残留也可导致产后出血，但多表现为阴道流血时多时少，检查时可发现胎盘不完整或有胎膜残留。该患者胎盘已自然娩出，故可基本排除胎盘残留，但仍需进一步检查以明确。-软产道裂伤：软产道裂伤所致的产后出血多在胎儿娩出后立即发生，血色鲜红，能自凝。该患者在胎盘娩出后出现阴道流血，且子宫软，故可排除软产道裂伤为主要原因，但仍需检查软产道有无裂伤。3.处理原则-子宫收缩剂的应用：可选用缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等。缩宫素用法：10-20U加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，或直接肌内注射10U。麦角新碱用法：0.2-0.4mg肌内注射或静脉滴注，但心脏病、高血压患者禁用。前列腺素类药物如卡前列素氨丁三醇，用法：250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，必要时可重复使用。-按摩子宫：助产者一手置于子宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩。也可采用腹部-阴道双手压迫子宫法，即一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并按摩。-宫腔填塞：可采用纱布条填塞宫腔或球囊填塞宫腔。纱布条填塞时应自宫底由内向外填紧宫腔，避免留有空隙，24小时后取出纱布条。球囊填塞则是将球囊放置于宫腔内，注入适量生理盐水，压迫止血，一般在24-48小时后取出球囊。-手术治疗：经上述处理无效时，可考虑手术治疗，如子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术或子宫切除术等。子宫动脉结扎术可有效减少子宫血供，达到止血目的；髂内动脉结扎术适用