2025年钙通道阻滞剂中毒急诊诊治专家共识

2025年钙通道阻滞剂中毒急诊诊治专家共识钙通道阻滞剂（CCB）中毒是急诊常见的药物中毒类型，因CCB广泛用于高血压、心绞痛及心律失常等疾病治疗，误服、过量服用或自杀性吞服事件时有发生。由于CCB对心血管系统的多重作用（包括负性肌力、负性频率、外周血管扩张）及潜在代谢影响，中毒后病情进展迅速，易导致严重低血压、心源性休克、心律失常甚至多器官功能衰竭，需早期识别、规范救治以改善预后。本共识基于近年临床研究及循证医学证据，结合国内急诊实践特点，制定以下核心诊治要点。一、中毒机制与临床特征CCB通过阻滞L型钙通道抑制细胞外钙离子内流，影响心肌细胞收缩（负性肌力）、窦房结/房室结电活动（负性频率/传导）及血管平滑肌收缩（外周/冠脉血管扩张）。根据化学结构，CCB分为二氢吡啶类（DHP，如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）和非二氢吡啶类（非DHP，如维拉帕米、地尔硫䓬），中毒表现存在差异：DHP类以血管扩张为主（外周阻力下降），早期可能因血压降低反射性引起心动过速，随中毒加重出现严重低血压；非DHP类（尤其维拉帕米）同时抑制心肌收缩和传导系统，更易导致心动过缓、房室传导阻滞及心输出量显著下降。临床表现：1.心血管系统：低血压（收缩压<90mmHg）是最常见表现，严重者出现心源性休克（意识改变、少尿、四肢湿冷）；心率变化因药物类型而异（DHP类早期心动过速，非DHP类显著心动过缓）；心律失常包括窦性心动过缓、房室传导阻滞（Ⅰ°至Ⅲ°）、交界性逸搏心律，甚至室性心律失常（如QT间期延长相关的尖端扭转型室速）。2.代谢异常：因心肌细胞能量代谢障碍（钙内流减少影响线粒体功能），常伴高乳酸血症（乳酸>2mmol/L）；部分患者出现低血糖（尤其维拉帕米中毒，可能与胰岛素分泌抑制或肝糖原分解减少有关）；严重酸中毒（pH<7.2）提示组织灌注不足。3.神经系统：因脑灌注不足出现头晕、嗜睡、意识模糊，严重者昏迷；部分患者因低钙血症（罕见，仅见于极端过量）出现手足搐搦。4.其他：恶心、呕吐（药物刺激胃肠道），少数患者出现肺水肿（心源性或非心源性）。二、诊断与评估1.病史采集：重点询问药物种类（是否缓释/控释制剂）、服用剂量、时间（是否分次服用）、合并用药（如β受体阻滞剂可能加重抑制）及基础疾病（如心力衰竭、肝肾功不全影响药物代谢）。需注意患者或家属可能隐瞒服药史，对不明原因低血压/心律失常患者应常规排查药物中毒。2.体格检查：监测生命体征（每5-10分钟记录血压、心率、血氧）；评估外周灌注（毛细血管再充盈时间>2秒、四肢厥冷）；心脏听诊注意心音强弱、心律齐整性；肺部听诊有无湿啰音（提示肺水肿）。3.实验室检查：-快速血糖（指尖血）：排除/纠正低血糖（目标血糖>4mmol/L）；-动脉血气分析：评估酸中毒（pH、BE）、乳酸水平（指导复苏效果）；-电解质（尤其血钾，高胰岛素治疗可能导致低钾）、肾功能（肌酐、尿素氮）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB，鉴别心肌梗死）；-毒理学筛查：血/尿药物检测（如高效液相色谱法）可明确CCB类型及浓度（但多数急诊无法快速获得结果，不影响初始治疗）；-心电图（ECG）：持续心电监护，重点观察心率、PR间期、QRS宽度、QT间期及节律（如房室传导阻滞、室性逸搏）。4.病情分层：根据临床表现及血流动力学状态分为三级：-轻度：血压≥90/60mmHg，心率>50次/分，无明显灌注不足；-中度：血压70-89/40-59mmHg，心率40-50次/分，伴轻度灌注不足（尿量<0.5ml/kg/h、意识模糊）；-重度：血压<70/40mmHg，心率<40次/分或Ⅲ°房室传导阻滞，伴严重灌注不足（昏迷、无尿、乳酸>5mmol/L）。三、急诊救治措施遵循“稳定生命体征-特异性解毒-支持治疗-后续管理”的序贯原则，强调多学科协作（急诊、心血管内科、重症医学科）。（一）初始稳定与支持1.气道与呼吸管理：意识障碍（GCS≤8分）或呼吸抑制（呼吸频率<10次/分或SpO2<90%）患者立即气管插管，机械通气维持PaO2>80mmHg、PaCO235-45mmHg（避免过度通气加重脑缺血）。2.循环支持：建立2条大口径静脉通路（肘前静脉或中心静脉），监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH2O）；持续心电监护及有创动脉血压监测（重度患者）。（二）特异性解毒治疗1.钙剂：通过增加细胞外钙浓度竞争结合L型钙通道，部分逆转CCB的负性肌力及血管扩张作用。-用法：首剂10%氯化钙10-20ml（或10%葡萄糖酸钙30-60ml）静脉推注（10分钟内完成），之后以10%氯化钙0.2-0.5ml/kg/h持续输注（或葡萄糖酸钙0.6-1.5ml/kg/h）；-监测：每30分钟检测离子钙（目标1.2-1.4mmol/L，正常0.9-1.1mmol/L），避免高钙血症（离子钙>1.5mmol/L可能诱发心律失常）。2.高剂量胰岛素-葡萄糖疗法（HI-ET）：通过促进心肌细胞葡萄糖摄取及利用，改善能量代谢，同时增强心肌收缩力。-适应症：钙剂治疗后仍持续低血压（收缩压<90mmHg）或心输出量降低；-用法：普通胰岛素0.5-1U/kg静脉推注（首剂），随后0.5-1U/kg/h持续输注；同时以10%葡萄糖5-10ml/kg/h静脉输注（维持血糖8-12mmol/L）；-监测：每15-30分钟测血糖（目标>4mmol/L），每1-2小时测血钾（胰岛素可能导致低钾，必要时补钾维持血钾4.0-5.0mmol/L）。3.胰高血糖素：通过激活腺苷酸环化酶增加心肌细胞cAMP水平，部分逆转CCB的负性肌力及传导抑制，对非DHP类中毒可能更有效。-用法：首剂3-5mg静脉推注（1-2分钟内），无效可重复1次；之后以2-10mg/h持续输注；-注意：可能引起恶心、呕吐，需监测心率（可能诱发心动过速）。（三）血管活性药物与正性肌力药物CCB中毒时血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低，需早期联合使用缩血管及正性肌力药物：-去甲肾上腺素：首选缩血管药物，起始剂量0.05-0.1μg/kg/min，根据血压调整（目标平均动脉压≥65mmHg），最大剂量可达1μg/kg/min；-肾上腺素：适用于合并严重心动过缓或心输出量降低者，起始剂量0.01-0.03μg/kg/min，可逐渐增加至0.1μg/kg/min；-血管加压素：对儿茶酚胺抵抗的低血压患者可加用（0.01-0.04U/min），避免剂量过高（>0.04U/min可能加重内脏缺血）；-米力农：磷酸二酯酶抑制剂，可增强心肌收缩并扩张血管，适用于心输出量低且外周阻力高的患者（负荷剂量25μg/kg静脉推注，之后0.375-0.75μg/kg/min维持）。（四）心律失常处理1.心动过缓/房室传导阻滞：-无血流动力学障碍（血压稳定、无晕厥）：观察，避免使用阿托品（可能加重维拉帕米中毒患者的心肌缺血）；-血流动力学不稳定（低血压、意识障碍）：立即给予临时心脏起搏（经皮起搏优先，无效则经静脉起搏），同时静脉注射异丙肾上腺素（2-10μg/min）提升心率（目标>50次/分）。2.室性心律失常：-单形性室速（无血流动力学障碍）：胺碘酮150mg静脉推注（10分钟），之后1mg/min维持；-尖端扭转型室速：立即静脉注射硫酸镁2g（5分钟），纠正低钾（血钾>4.5mmol/L），必要时临时起搏（维持心率>90次/分）；-室颤/无脉室速：立即电除颤（200J双向波），并按ACLS流程复苏。（五）容量复苏与代谢纠正1.液体复苏：初始给予晶体液（生理盐水或林格液）10-20ml/kg（1-2L）快速输注，根据CVP（目标8-12cmH2O）及尿量调整；避免过度补液（可能加重肺水肿）。2.酸中毒纠正：仅当pH<7.1时，给予5%碳酸氢钠1-2ml/kg静脉滴注（10分钟），之后根据血气结果调整（避免过度纠酸导致低钾）。（六）机械循环支持对于经药物治疗后仍无法维持血流动力学稳定的重度患者（收缩压<70mmHg持续>1小时，或乳酸>10mmol/L），需尽早启动机械循环支持：-主动脉内球囊反搏（IABP）：适用于左心功能不全为主者，可增加冠脉灌注压；-体外膜肺氧合（ECMO）：适用于心源性休克合并呼吸衰竭患者（VA-ECMO优先），目标流量2.5-4.0L/min（成人），维持混合静脉血氧饱和度>70%；-心室辅助装置（VAD）：仅用于ECMO无法维持或需长期支持的患者（需多学科评估）。四、后续管理与预后评估1.转运与监护：所有中重度中毒患者需收入ICU，持续监测生命体征、血气、乳酸（每2小时1次）、心电图及器官功能（尿量、肝肾功能）；2.药物清除：-口服中毒6小时内：无禁忌证者予活性炭50-100g（儿童1-2g/kg）口服（避免用于意识障碍未插管患者）；-缓释制剂中毒：即使超过6小时仍可重复活性炭（每2-4小时25-50g）；-血液净化：CCB蛋白结合率高（如维拉帕米90%、氨氯地平97%），血液透析/灌流效果有限，仅用于合并严重肾衰或药物浓度极高（>10倍治疗浓度）患者；3.并发症处理：-急性肾损伤：维持尿量>0.5ml/kg/h（必要时予呋塞米10-20mg静脉注射）；-应激性溃疡：予质子泵抑制剂（如泮托拉唑40mg静脉注射，每日1次）；4.心理干预：对自杀性服药患者，需联合心理科评估，预防再次事件；5.预后评估：中毒后24小时内乳酸持续>10mmol/L、需要ECMO支持或出现多器官功能衰竭（SOFA评分>12分）提示预后不良，死亡率可达30%-50%。五、特殊人群处理1.儿童中毒：儿童对CCB敏感性更高（肝代谢能力弱），即使小剂量也可能导致严重低血压，需尽早使用钙剂及HI-ET（胰岛素剂量0.1-0.5U/kg/h）；2.老年患者：常合并心脑