2025年医院整治重复检查检验违规收费问题工作自纠自查报告

2025年医院整治重复检查检验违规收费问题工作自纠自查报告为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2023〕15号）及省卫生健康委《关于开展2025年医疗检查检验违规收费专项整治工作的通知》（X卫医〔2025〕8号）要求，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的重复检查检验及违规收费问题专项自纠自查工作。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”为原则，聚焦门诊、住院、急诊全流程，涵盖影像、检验、超声等主要检查科室，通过数据筛查、病历回溯、现场核查、患者访谈等多维度手段，系统梳理问题隐患，现将自查情况报告如下：一、工作组织与实施（一）组织架构与责任分工医院成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、财务科、信息科、医保办、药学部及各临床、医技科室负责人为成员的专项工作组，明确“院级统筹-科室落实-岗位责任”三级管理体系。其中，医务科负责临床端检查合理性监管，质控科负责病历质量与检查指征核查，财务科联合医保办开展收费项目合规性审计，信息科提供数据支撑与系统优化保障，各科室设立自查专员，形成“横向到边、纵向到底”的责任网络。（二）自查范围与重点内容自查范围覆盖2023年1月至2024年12月期间所有门急诊、住院患者的检查检验记录，重点关注以下四类问题：1.重复检查问题：3日内同一患者同一项目（如CT平扫、血常规、心脏超声等）无合理临床指征的重复检查；跨科室就诊未调阅既往检查结果导致的重复检查；门诊转住院、住院转手术等场景下未复用外院或本院近期有效检查结果的情况。2.违规收费问题：分解项目收费（如将“全血细胞分析+五分类”拆分为“全血细胞分析”和“细胞分类计数”两项收费）、超标准收费（高于物价部门核定标准收取加急费、特需检查费等）、无依据收费（未实际开展检查却收取费用）、重复收费（同一检查项目在不同环节重复计费）。3.临床合理性问题：检查申请单无明确指征（如无胸痛症状开具心肌酶谱）、超出诊疗需要的“套餐式”检查（如普通感冒患者开具肝肾功能+肿瘤标志物组合）、未遵循“先常规后特殊”原则（如先做PET-CT后做普通CT）。4.系统与管理问题：医院信息系统（HIS）未实现检查结果跨科室自动推送；检验检查报告调阅功能不完善；临床路径中检查项目设置不合理；科室内部质控机制缺失。（三）实施步骤与方法1.准备阶段（3月1-15日）：制定《XX医院重复检查检验及违规收费专项自查方案》，组织3场专题培训，覆盖临床、医技、财务、医保等部门260余人次，重点学习《医疗机构检查检验结果互认管理办法》《医疗服务价格项目规范（2023年版）》及医院《检查检验合理性评估标准》，明确自查口径与判定规则。2.数据筛查阶段（3月16日-4月30日）：信息科从HIS系统提取2023-2024年检查检验数据128.7万条，建立包含患者ID、检查项目、申请科室、申请医生、检查时间、收费金额等字段的数据库。通过设定“3日内同一项目重复检查”“单日检查项目数超过科室均值2倍”“收费项目与实际开展项目不匹配”等12个筛查规则，初步锁定可疑记录1.2万条，涉及23个临床科室、5个医技科室。3.病历回溯与现场核查（5月1日-5月31日）：专项工作组抽取可疑记录中的3000条（占比25%）进行病历回溯，重点核查检查申请单的临床指征描述（如“咳嗽3天”是否足以支持胸部CT）、既往检查结果调阅记录（电子病历中是否有“外院1周前胸部CT提示未见异常”的记录）、收费票据与检查报告的一致性（如收费项目为“超声心动图”，报告是否包含心脏结构、血流等完整内容）。同时，现场抽查放射科、检验科、超声科的检查登记本与设备使用记录，比对实际检查次数与系统收费次数，发现1例超声科因登记失误导致多收1次腹部超声费用的情况。4.患者访谈与满意度调查（6月1日-6月15日）：通过电话回访、现场问卷等方式，随机抽取2000名2024年接受过3次及以上检查的患者，询问“是否被告知检查必要性”“是否有重复检查体验”“对检查费用的理解程度”等问题。回收有效问卷1923份，其中12%的患者表示“曾被要求做过类似的检查”，8%的患者对“部分检查费用不清楚”，主要集中在急诊、外科等科室。二、自查发现的主要问题（一）重复检查问题突出，跨科室协同不足1.3日内重复检查占比偏高：2023-2024年，全院3日内同一项目重复检查共2876例，占总检查量的0.22%。其中，CT平扫重复检查512例（占17.8%），主要集中在急诊与骨科（患者因外伤急诊就诊行CT检查后，转骨科住院时未调阅急诊CT结果，再次开具CT）；血常规重复检查897例（占31.2%），多发生在门诊不同科室就诊时（如患者上午在呼吸科查血常规，下午因腹痛到消化科就诊，医生未调阅上午结果再次开具）。2.外院检查结果复用率低：2024年外院有效检查结果（如3个月内的肿瘤标志物、6个月内的胃镜报告）复用量仅占应复用总量的38%，主要原因是医生未主动询问外院检查情况，信息系统未提供外院报告导入接口，部分科室存在“不信任外院结果”的惯性思维。（二）收费不规范行为偶发，制度执行存在漏洞1.分解收费与重复收费：2023-2024年，共发现分解收费案例42例，主要为检验科将“凝血四项”（含PT、APTT、TT、FIB）拆分为4个单项收费，涉及金额1.2万元；重复收费案例17例，主要为放射科对同一患者的胸部CT平扫+增强检查，错误计收2次平扫费用，涉及金额0.8万元。2.超标准收费：2024年超声科对32例患者收取“特需超声检查费”，但未达到特需服务标准（如未安排副主任医师以上职称医生、未提供单独检查室），超收金额0.6万元。（三）临床合理性不足，检查指征把控不严1.无明确指征检查：病历回溯发现，23%的检查申请单仅填写“常规检查”“术前准备”等模糊描述，缺乏具体指征（如“发热待查”未注明体温、持续时间；“腹痛”未描述部位、性质）；15%的肿瘤标志物检查用于健康体检（无肿瘤病史或家族史），不符合《肿瘤标志物临床应用指南》要求。2.“套餐式”检查未体现个体化：普外科、妇产科等科室存在“住院必查套餐”（包含血常规、生化全项、凝血功能、传染病四项等8-10个项目），但部分老年患者因基础疾病已在门诊定期检查，住院时重复开具，增加患者负担。（四）系统与管理支撑薄弱，长效机制待完善1.信息系统功能缺失：HIS系统未设置“3日内重复检查预警”功能，医生开具检查时无法看到患者近期同项目检查结果；检验检查报告调阅模块仅显示本院结果，外院报告需手动输入，耗时较长，影响医生使用意愿。2.质控与培训不到位：2023-2024年，科室层面仅开展2次检查检验合理性培训（要求每季度1次），部分年轻医生对《临床诊疗指南》中的检查指征掌握不牢；医务科对检查合理性的月度质控仅抽查10%的病历，未实现全覆盖。三、整改措施与成效（一）立行立改，解决突出问题1.针对重复检查：-信息科于6月20日前完成HIS系统升级，新增“3日内同项目检查提醒”功能（医生开具检查时，系统自动弹出患者近期检查结果及时间）；-制定《跨科室检查结果共享操作规范》，要求急诊与住院科室、门诊不同科室之间通过“检查结果共享单”传递信息，2025年7月起执行；-开通外院检查结果线上核验通道，患者可通过医院APP上传外院报告，经医技科室审核后纳入电子病历，截至6月底已审核通过外院报告123份。2.针对违规收费：-财务科联合医保办重新梳理收费目录，取消“凝血四项”拆分收费，统一按组合项目计费；对2023-2024年超收的特需超声费用32例（0.6万元），已全部退回患者；-建立收费“双核查”机制（检查科室登记员核对检查项目与收费项目，医保办每月抽查10%的收费记录），6月已核查收费记录5.2万条，未发现新的违规案例。3.针对临床合理性：-医务科修订《检查检验申请单填写规范》，要求必须注明“症状/体征（如发热39℃3天）、鉴别诊断需要（如排除肺炎）、既往检查结果（如外院胸片提示肺纹理增粗）”等3项内容，未填写完整的申请单系统无法提交；-各临床科室制定“个体化检查清单”，例如普外科将“住院必查套餐”调整为“基础项目（血常规、凝血功能）+专科项目（如肝胆手术加查肝功能）”，6月住院患者人均检查项目数较5月下降18%。（二）建章立制，强化长效管理1.完善质控体系：将检查检验合理性纳入科室月度质控指标（占比15%），医务科每月抽取5%的病历进行专项评分，结果与科室绩效、医生职称晋升挂钩；设立“检查检验合理性质控岗”，由高年资主治医师担任，负责本科室检查申请单初审。2.加强培训与考核：2025年7月起，开展“检查检验规范”系列培训（每月1次），内容包括《临床诊疗指南》解读、典型案例分析、系统操作培训等；将检查合理性知识纳入医师定期考核（占比20%），2025年上半年已培训医生380人次，考核通过率98%。3.优化信息系统支持：计划2025年12月前完成电子病历系统与区域医疗信息平台对接，实现外院检查结果自动调阅；在门诊大厅设置“检查结果查询终端”，方便患者自主查看报告，减少因信息不对称导致的重复检查。四、总结与下一步计划本次自查共发现问题4大类23项，已整改完成21项，剩余2项（区域医疗信息平台对接、检查结果查询终端安装）计划于2025年底前完成。通过整改，2025年6月全院3日内重复检查率较2024年12月下降65%（从0.