2025年儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南

2025年儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）是一种以髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体介导的中枢神经系统自身免疫性疾病，好发于儿童及青少年，临床表现多样，包括视神经炎（ON）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、脊髓炎、脑干脑炎及脑膜炎等。本指南针对18岁以下儿童MOGAD的诊断、评估、治疗及长期管理提供规范化建议，基于最新循证医学证据及儿童群体特异性特征制定，旨在降低误诊率、优化个体化治疗并改善预后。一、诊断标准儿童MOGAD的诊断需结合临床表现、血清/脑脊液MOG-IgG检测及神经影像学特征，排除其他类似疾病。（一）临床表现儿童MOGAD最常见的初始表型为ADEM（占30%-50%）、单/双侧ON（占20%-40%），其次为脊髓炎（10%-20%）、脑干脑炎（5%-10%）及脑膜炎（<5%）。各表型特征如下：-ADEM：多急性起病（病程<4周），表现为弥漫性脑实质受累症状，包括意识改变（嗜睡至昏迷）、多灶性神经功能缺损（如偏瘫、共济失调、癫痫）及颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）。儿童ADEM常伴发热（约60%），易与感染后脑病混淆。-ON：儿童ON多为双侧（约50%），视力下降进展快（数小时至3天达峰），伴眼球疼痛（婴幼儿可表现为拒触眼眶）。眼底检查急性期可见视乳头水肿（约70%），慢性期出现视神经萎缩。-脊髓炎：以胸段受累最常见（约60%），表现为急性肢体无力（下肢为主）、感觉平面（痛温觉减退）及自主神经功能障碍（尿潴留/失禁）。儿童脊髓炎易出现全横断性损伤（MRI示T2高信号累及≥2个脊髓节段，轴位累及>2/3脊髓面积）。-脑干脑炎：特征性表现为凝视障碍（核间性眼肌麻痹、水平/垂直眼震）、面瘫、吞咽困难及构音障碍，部分患儿伴呼吸节律异常（延髓受累）。-脑膜炎：罕见，表现为头痛、颈强直及脑脊液白细胞轻度升高（以淋巴细胞为主），需与病毒性脑膜炎鉴别。（二）辅助检查1.MOG-IgG检测：推荐采用活细胞免疫荧光法（CBA）检测血清MOG-IgG，脑脊液检测敏感性低于血清（约60%vs80%），不推荐单独以脑脊液结果作为诊断依据。急性期抗体滴度通常较高（≥1:320），缓解期可能降低或转阴（约30%患儿6个月后转阴）。需注意：①发病2周内检测可能因抗体未产生出现假阴性，建议间隔2-4周重复检测；②儿童MOG-IgG多为IgG1亚型，与疾病活动度相关性强。2.神经影像学：-头颅MRI：ADEM典型表现为皮层下及深部白质多发不对称性T2/FLAIR高信号灶（直径>5mm），可累及丘脑、基底节及皮层（约30%）；ON患儿眼眶MRI可见视神经增粗、T2高信号（增强扫描更敏感）；脑干脑炎病灶多位于桥脑被盖部、中脑导水管周围。-脊髓MRI：急性脊髓炎表现为长节段T2高信号（≥3个节段），轴位呈中心性受累（区别于AQP4抗体阳性NMOSD的周边强化），增强扫描可见斑片状强化。3.脑脊液检查：约70%患儿脑脊液白细胞轻中度升高（<100×10⁶/L，以淋巴细胞为主），蛋白轻度升高（<1g/L），寡克隆区带多阴性（区别于MS）。（三）鉴别诊断需重点排除以下疾病：-AQP4抗体阳性NMOSD：儿童罕见（<5%），多表现为严重ON（单侧、视力损害不可逆）或长节段脊髓炎（>3个节段），MRI示脊髓周边强化，血清AQP4-IgG阳性。-多发性硬化（MS）：儿童MS多满足时间多发（≥2次临床发作）及空间多发（≥2个中枢部位病灶），MRI可见典型“Dawson指”（侧脑室周围垂直于室管膜的病灶），脑脊液寡克隆区带阳性。-感染/感染后脑病：如EB病毒、支原体感染后脑病，血清病原学检测（PCR、抗体）及脑脊液病毒学检查可鉴别。-自身免疫性脑炎：如抗NMDAR抗体脑炎，以精神行为异常、癫痫及运动障碍为核心症状，血清/脑脊液抗NMDAR抗体阳性。二、病情评估（一）急性期评估1.严重程度分级：根据神经功能缺损程度分为轻、中、重度：-轻度：单一症状（如单侧ON，视力≥0.5；轻度肢体无力，肌力≥4级），无生活自理障碍。-中度：多灶性症状（如ON+轻度脊髓炎），视力0.1-0.4或肌力3-4级，需部分生活协助。-重度：危及生命症状（如意识障碍、呼吸衰竭），视力<0.1或肌力≤2级，需完全生活协助。2.神经功能评分：采用扩展残疾状态量表（EDSS）评估整体残疾程度，视力评估使用Snellen视力表（婴幼儿用Teller视敏度卡），肌力采用MRC分级（0-5级），脊髓功能评估包括感觉平面（针刺觉）及膀胱功能（自主排尿/导尿）。3.并发症监测：急性期需监测颅内压（警惕脑疝）、呼吸功能（脑干受累时）、深静脉血栓（长期卧床）及感染（激素/免疫治疗后）。（二）长期评估1.复发风险分层：高危因素包括：①首次发作为多灶性病变（ADEM合并ON或脊髓炎）；②MOG-IgG持续阳性（6个月后未转阴）；③年龄<6岁（婴幼儿复发率约50%）。低危因素为单次单灶性发作（如孤立性ON）且抗体6个月内转阴（复发率<10%）。2.神经功能残留障碍：随访重点包括：①视力损害（是否进展为视神经萎缩）；②运动/感觉障碍（是否影响日常活动）；③认知功能（儿童ADEM后约20%出现学习困难，需神经心理测试评估）；④生长发育（长期激素治疗可能影响身高、骨密度）。三、治疗策略（一）急性期治疗目标为快速控制炎症、挽救神经功能，治疗方案需根据病情严重程度调整。1.一线治疗：糖皮质激素（GC）为首选。推荐甲泼尼龙冲击治疗：20-30mg/(kg·d)（最大剂量1g/d），静脉滴注，连续3-5天；后改为口服泼尼松1-2mg/(kg·d)（最大60mg/d），4周内逐渐减量（每1-2周减10%-20%）。激素反应良好定义为治疗3天内神经功能改善（如视力提高≥2行、肌力提高≥1级）。2.二线治疗：适用于激素无反应（治疗3天无改善）或重度病例（如意识障碍、呼吸衰竭）。-静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：0.4g/(kg·d)，连续5天；或分2天给予（0.8g/(kg·d)×2天）。-血浆置换（PE）：5-7次（每次交换量1-1.5倍血浆容量），儿童推荐使用白蛋白置换液以减少过敏风险。3.难治性病例：对GC+IVIG/PE无反应者，可考虑利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次×4次）或托珠单抗（8mg/kg，每4周1次）。需注意儿童使用生物制剂的感染风险（如EB病毒再激活），需治疗前筛查EBV-DNA、结核菌素试验。（二）缓解期治疗目标为预防复发，需结合复发风险分层制定个体化方案。1.低危患者（复发风险<10%）：无需长期免疫抑制治疗，每3-6个月随访临床及MRI，监测MOG-IgG滴度。2.中高危患者（复发风险≥10%）：推荐以下方案：-吗替麦考酚酯（MMF）：20-30mg/(kg·d)（最大2g/d），分2次口服，目标血药浓度（谷值）1-2μg/mL。需监测血常规（白细胞减少）及肝酶（转氨酶升高）。-硫唑嘌呤（AZA）：1-2mg/(kg·d)（最大150mg/d），需检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型，避免严重骨髓抑制。-利妥昔单抗：每6-12个月1次（375mg/m²×1次），维持CD19+B细胞<5个/μL。儿童需注意疫苗接种管理（避免活疫苗，如麻疹-腮腺炎-风疹疫苗需在治疗前4周接种）。3.激素依赖患者：指减停激素后3个月内复发者，需加用免疫抑制剂（如MMF）并缓慢减停激素（>3个月），同时补充维生素D（800-1000IU/d）及钙剂（500-1000mg/d）预防骨质疏松。四、随访与管理1.随访计划：急性期后1个月、3个月、6个月需全面评估（临床症状、神经功能评分、MRI及MOG-IgG），稳定后每6-12个月随访。复发预警信号包括视力下降、肢体无力加重或新出现神经症状（如复视、共济失调）。2.多学科协作：-眼科：ON患儿需每3个月检查视力、眼底（视乳头颜色、杯盘比）及视野（≥6岁可行自动视野计检查）。-康复科：脊髓炎或运动障碍患儿需早期（病情稳定后48小时内）介入康复治疗，包括物理治疗（肌力训练、平衡训练）、作业治疗（日常生活能力训练）及针灸（改善感觉障碍）。-心理科：约30%患儿因视力/运动障碍出现焦虑、抑郁，需定期心理评估（使用儿童焦虑抑郁量表），必要时给予认知行为治疗。3.特殊人群管理：-婴幼儿（<3岁）：MOGAD临床表现不典型（如仅表现为易激惹、发育倒退），需结合MRI（皮层下白质广泛病灶）及动态抗体检测（间隔2周重复检测）。-疫苗接种：稳定期（无复发6个月以上，未用免疫抑制剂）可接种灭活疫苗（如流感疫苗），活疫苗（如卡介苗、水痘疫苗）需推迟至免疫抑制治疗结束后6个月。五、证据局限性与未来方向目前儿童MOGAD的治疗推荐