2025痛风及高尿酸血症基层诊疗指南

2025痛风及高尿酸血症基层诊疗指南痛风及高尿酸血症是我国常见的代谢性疾病，随着居民生活方式改变及健康体检普及，基层医疗机构接诊此类患者的比例显著增加。基层诊疗需聚焦早期识别、规范干预及长期管理，以降低急性发作频率、延缓关节及器官损害、改善患者生活质量。以下从流行病学特征、临床表现、诊断标准、治疗原则及基层管理要点等方面系统阐述。一、流行病学特征与危险因素我国高尿酸血症（HUA）患病率呈持续上升趋势，最新流调数据显示成人患病率约为13.3%，痛风患病率约为1.1%，且存在区域差异（南方高于北方、沿海高于内陆）、性别差异（男性高于女性，女性多见于绝经后）及年轻化趋势（30-50岁人群占比增加）。HUA是痛风的生化基础，但仅约10%的HUA患者会进展为痛风。主要危险因素包括：①遗传因素：家族史阳性者患病风险增加2-4倍；②饮食因素：高嘌呤饮食（如红肉、海鲜、动物内脏）、酒精（尤其啤酒、烈酒）、果糖饮料摄入过多；③代谢异常：肥胖（BMI≥28）、高血压、2型糖尿病、血脂异常（尤其高甘油三酯血症）常伴随HUA；④药物影响：利尿剂（如氢氯噻嗪）、免疫抑制剂（如环孢素）、小剂量阿司匹林等可升高血尿酸（SUA）；⑤肾功能减退：肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min时，SUA排泄减少，HUA风险显著增加。二、临床表现与分期（一）无症状高尿酸血症期患者无关节疼痛、痛风石等临床症状，仅体检或因其他疾病检测发现SUA升高（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L）。此期易被忽视，但SUA持续升高会增加痛风发作、尿酸性肾病及心血管事件风险。（二）急性痛风性关节炎期典型表现为单关节突发红肿热痛，6-12小时达高峰，疼痛程度剧烈（VAS评分≥7分），常见首发部位为第一跖趾关节（占50%-70%），其次为足背、踝关节、膝关节等。发作多在夜间或清晨，可能与夜间体温下降、SUA溶解度降低有关。部分患者伴发热（37.5-38.5℃）、白细胞轻度升高，易被误诊为感染性关节炎。首次发作多为单关节，反复发作后可累及多关节。（三）间歇期急性发作缓解后进入间歇期，可持续数月至数年。此期SUA仍高于正常，若未规范降尿酸治疗，发作频率逐渐增加（每年2次以上），间期缩短。（四）慢性痛风石性关节炎期长期未控制的高尿酸血症导致尿酸盐结晶沉积于关节、肌腱及周围软组织，形成痛风石（常见于耳廓、指/趾关节、鹰嘴突等部位），表现为皮下质硬结节，可破溃流出白色尿酸盐结晶。关节破坏逐渐加重，出现关节畸形、活动受限，X线可见“穿凿样”骨破坏。（五）肾脏损害约1/3痛风患者合并肾脏病变，包括：①尿酸盐肾病：早期表现为夜尿增多、尿比重降低，进展至慢性肾功能不全时出现血肌酐升高；②尿酸性肾结石：表现为腰痛、血尿，超声或CT可检出；③急性尿酸性肾病：多见于肿瘤化疗后大量尿酸排泄，导致肾小管堵塞，表现为少尿、急性肾损伤。三、基层诊断要点（一）诊断依据1.血尿酸检测：是诊断HUA的核心指标，需在非急性发作期（发作后2周以上）、空腹（8小时以上）、避免剧烈运动及高嘌呤饮食后检测。急性发作期因应激反应可能出现SUA正常（约30%患者），需结合病史及其他检查综合判断。2.临床表现：典型急性单关节炎（尤其第一跖趾关节）、夜间发作、自行缓解（7-14天）、饮酒或高嘌呤饮食后诱发等特征对痛风诊断有重要提示意义。3.辅助检查：-关节超声：基层可开展，痛风特征性表现为“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）或“暴雪征”（关节腔尿酸盐结晶），敏感性高于X线。-X线检查：慢性期可见骨质破坏（边缘清晰的穿凿样缺损），早期无特异性。-血常规、炎症指标：急性发作期白细胞、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）可升高，但无特异性。-肾功能、尿常规：评估肾脏损害，尿pH<6.0提示尿酸排泄不利，需碱化尿液。4.鉴别诊断：需与以下疾病区分：-感染性关节炎：关节液培养阳性，抗生素治疗有效；-类风湿关节炎：多为对称性小关节肿痛，类风湿因子阳性；-假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：膝关节多见，X线可见软骨钙化，关节液检出焦磷酸钙结晶；-银屑病关节炎：有银屑病皮疹，远端指间关节受累为主。（二）诊断标准（基层简化版）满足以下2项及以上可诊断痛风：①典型急性单关节炎发作（尤其第一跖趾关节）；②发作后自行缓解；③既往有类似发作史；④SUA>420μmol/L（非发作期）；⑤关节超声或双能CT显示尿酸盐沉积。四、治疗原则与基层实践（一）急性发作期治疗目标是快速缓解疼痛，首选药物为非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素，根据患者合并症选择。1.NSAIDs：为一线用药，应在发作24小时内使用。常用药物包括双氯芬酸钠（25-50mgtid）、依托考昔（120mgqd，仅用1-3天）。注意事项：消化道溃疡、肾功能不全（eGFR<30ml/min）、心血管高危患者慎用；避免联用两种NSAIDs。2.秋水仙碱：传统用药，小剂量（首剂1mg，1小时后0.5mg，之后0.5mgbid）可减少腹泻等胃肠道反应。肾功能不全患者（eGFR<60ml/min）需减量（0.5mgqd或隔日），eGFR<30ml/min时禁用。3.糖皮质激素：适用于NSAIDs/秋水仙碱禁忌或无效者。口服泼尼松（0.5mg/kg/d，3-5天）或关节腔内注射得宝松（1ml/关节），避免长期使用。糖尿病患者需监测血糖。（二）间歇期与慢性期治疗目标是长期维持SUA达标（无痛风石者<360μmol/L，有痛风石或反复发作者<300μmol/L），减少发作、促进痛风石溶解。1.降尿酸药物选择：-抑制尿酸合成药：-别嘌醇：为一线首选，起始剂量50mgqd，2-4周后渐增至100-300mg/d（最大600mg/d）。使用前需筛查HLA-B5801基因（尤其汉族、壮族等高危人群），阳性者禁用（过敏风险高，可能发生Stevens-Johnson综合征）。肾功能不全者需减量（eGFR30-60ml/min时50-100mg/d；eGFR<30ml/min时禁用）。-非布司他：抑制黄嘌呤氧化酶的选择性更强，起始20mgqd，4周后渐增至40-80mg/d。适用于别嘌醇不耐受或肾功能不全患者，但心血管疾病（心梗、脑梗病史）患者需谨慎（可能增加心血管事件风险）。-促进尿酸排泄药：-苯溴马隆：适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸<600mg），起始25mgqd，渐增至50-100mg/d。需监测尿pH（维持6.2-6.9），碱化尿液（碳酸氢钠1-2gtid），避免尿酸结石形成。禁忌证：泌尿系结石、eGFR<45ml/min（排泄功能显著下降）、妊娠期。-新型降尿酸药：如拉布立酶（重组尿酸氧化酶），适用于难治性痛风或急性高尿酸血症（如肿瘤溶解综合征），基层应用较少。2.起始时机与滴定原则：急性发作完全缓解后2-4周开始降尿酸治疗（过早可能诱发发作），小剂量起始、逐渐加量（每2-4周调整剂量），每2-4周检测SUA，直至达标。治疗初期需联用小剂量秋水仙碱（0.5mgbid）或低剂量NSAIDs（如萘普生250mgbid）预防发作，持续3-6个月。（三）合并症管理痛风常与代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常）共病，需综合干预：-高血压：优先选择氯沙坦（兼具降尿酸作用）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免利尿剂（氢氯噻嗪）；-糖尿病：二甲双胍、胰岛素不影响尿酸代谢，磺脲类（如格列齐特）、GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）可改善胰岛素抵抗；-血脂异常：高甘油三酯血症首选非诺贝特（促进尿酸排泄），高胆固醇血症首选阿托伐他汀（轻度降尿酸）；-肥胖：目标BMI<24kg/m²，减重速度0.5-1kg/周（过快可能诱发急性发作）。五、基层管理流程与患者教育（一）分级管理基层医生需建立患者档案，根据风险分层制定随访计划：-低危患者（SUA<540μmol/L，无合并症，无痛风发作史）：每年1-2次随访，重点监测SUA、肾功能；-中危患者（SUA≥540μmol/L或有1项合并症，或近1年发作1次）：每3-6个月随访，评估SUA达标情况、调整药物；-高危患者（SUA≥540μmol/L合并≥2项合并症，或近1年发作≥2次，或有痛风石/肾损害）：每1-3个月随访，监测SUA、肝肾功能、尿pH，必要时转诊上级医院。（二）转诊指征基层需识别以下情况并及时转诊：-急性发作经规范治疗3天无缓解；-关节红肿热痛伴发热（>38.5℃），怀疑感染性关节炎；-痛风石破溃不愈合、关节畸形影响功能；-血肌酐持续升高（eGFR<60ml/min）或尿酸性肾结石；-降尿酸治疗后SUA持续不达标（>360μmol/L）或出现严重药物不良反应（如别嘌醇过敏、非布司他诱发心梗）。（三）患者教育核心内容1.饮食指导：限制高嘌呤食物（如动物内脏、浓肉汤、海鲜），鼓励低嘌呤饮食（如牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜）；控制酒精（男性<25g/d，女性<15g/d，啤酒/黄酒禁忌）及果糖饮料（<500ml/d）；每日饮水2000ml以上（心肾功能正常者），优选白开水、淡茶水。2.生活方式干预：避免剧烈运动（易诱发急性发作），推荐中等强度有氧运动（如快走、游泳，每周150分钟）；控制体重，戒烟（吸烟增加痛风风险）。3.用