亚临床甲减中医诊疗经验分享

亚临床甲减中医诊疗经验分享亚临床甲状腺功能减退症（简称“亚临床甲减”）是甲状腺功能减退的早期阶段，实验室检查以血清促甲状腺激素（TSH）水平升高、游离甲状腺素（FT₄）水平正常为核心特征。临床多无典型甲减症状，或仅伴随乏力、畏寒、记忆力减退、情绪低落等非特异性表现。现代医学对无明显症状或TSH轻度升高者多建议定期随访，对症状明显或TSH显著升高者予小剂量左甲状腺素替代治疗，但长期激素替代可能带来心率加快、骨代谢异常等潜在风险。中医通过整体辨证、个体化调理，在改善临床症状、调节甲状腺功能、延缓病情进展方面具有独特优势，笔者结合临床实践，分享亚临床甲减的中医诊疗经验，供同道参考。一、病因病机的中医认识亚临床甲减属中医“瘿病”“虚劳”范畴，其发生与先天禀赋不足、后天失养密切相关，病机核心为脾肾阳虚、气血不足、痰瘀互结，病位涉及肾、脾、肝三脏，关乎气血津液代谢。1.先天不足，脾肾亏虚：肾为先天之本，主藏精，寓元阴元阳；脾为后天之本，主运化水谷、气血。若先天禀赋薄弱，或后天房劳过度、久病耗伤，致脾肾阳气不足，气化无权，水湿不化则聚为痰浊，气血生化乏源则脏腑失养。2.情志失调，肝郁脾虚：长期情志抑郁、思虑过度，致肝气郁结，疏泄失常。肝木乘土，脾失健运，水湿内停成痰；气滞日久则血行不畅，痰瘀互结于颈前，发为瘿病。3.饮食失节，痰浊内生：过食生冷、肥甘厚味，损伤脾胃阳气，脾失健运则水湿凝聚为痰；或嗜食辛辣、烟酒，酿生湿热，灼津为痰，痰浊阻滞经络，气血运行不畅。4.外感邪气，久病入络：外感寒湿之邪，直中脏腑，损伤阳气；或久病迁延，正气渐虚，邪气留恋，痰瘀互结，加重脏腑虚损。二、辨证分型与治疗策略临床辨证需紧扣虚、痰、瘀三大病机，结合症状、舌脉细化证型，随证施治。（一）脾肾阳虚证病机：脾肾阳气亏虚，温煦气化失常，痰浊内生。症状：神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀便溏，纳差食少，面色㿠白，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。治法：温肾健脾，化痰祛湿。方药：金匮肾气丸合四君子汤加减。药用制附子（先煎）6~9g、桂枝6~9g、熟地黄12~15g、山茱萸12g、山药15g、茯苓15g、炒白术12g、炙甘草6g、陈皮9g、法半夏9g。加减：便溏甚者加炒白扁豆15g、芡实15g；阳虚明显加仙灵脾12g、巴戟天12g；痰浊重者加浙贝母12g、桔梗9g。（二）气血两虚证病机：脾胃虚弱，气血生化不足，脏腑失养。症状：头晕目眩，心悸气短，神疲乏力，面色萎黄，爪甲苍白，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：益气养血，健脾和胃。方药：归脾汤加减。药用黄芪15~30g、党参15g、炒白术12g、当归12g、龙眼肉12g、茯神15g、远志9g、木香6g（后下）、炙甘草6g、熟地15g、白芍12g。加减：兼自汗者加浮小麦30g、煅牡蛎（先煎）30g；兼失眠者加炒酸枣仁30g、合欢皮15g。（三）痰瘀互结证病机：气滞痰凝，瘀血阻滞，痰瘀互结于颈前。症状：颈前轻度肿大（或无明显肿大），质地偏硬，胸闷胁胀，情绪抑郁，舌暗有瘀斑、苔白腻，脉弦滑或涩。治法：化痰散结，活血化瘀。方药：海藻玉壶汤加减。药用海藻12g、昆布12g、浙贝母12g、法半夏9g、陈皮9g、青皮9g、当归12g、赤芍12g、川芎9g、茯苓15g、生牡蛎（先煎）30g。加减：兼肝郁者加柴胡9g、香附9g；兼热象者加夏枯草15g、栀子9g。（四）肝郁脾虚证病机：肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运。症状：情绪抑郁，胸胁胀满，纳差食少，腹胀便溏，嗳气频作，舌淡红、苔白腻，脉弦细。治法：疏肝解郁，健脾和中。方药：逍遥散合四君子汤加减。药用柴胡9g、当归12g、白芍15g、炒白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、薄荷6g（后下）、生姜3片、陈皮9g、神曲12g。加减：兼化热者加丹皮9g、栀子9g；兼脾虚湿盛者加苍术12g、厚朴9g。三、典型病例分享病例：患者，女，45岁，2023年3月就诊。主诉“乏力伴畏寒半年，加重1月”，平素怕冷明显，纳差，腹胀便溏（日2~3次），记忆力减退，情绪低落。既往体健，无甲状腺疾病史。查体：颈前无明显肿大，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。实验室检查：TSH6.2mIU/L（参考值0.5~5.0），FT₄18.2pmol/L（参考值12~22）。辨证：脾肾阳虚，痰浊内阻。治法：温肾健脾，化痰祛湿。处方：制附子6g（先煎）、桂枝9g、熟地黄15g、山茱萸12g、山药15g、茯苓15g、炒白术12g、炙甘草6g、陈皮9g、法半夏9g、泽泻12g。7剂，水煎服，日1剂，嘱忌生冷、注意保暖。二诊（服药7剂后）：乏力减轻，便溏改善（日1~2次），畏寒稍缓。舌淡胖，苔白，脉沉细。守方加仙灵脾12g、巴戟天12g，继服14剂。三诊（服药21剂后）：畏寒消失，纳可，便溏止，情绪转佳。复查TSH4.8mIU/L，FT₄19.5pmol/L。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。调整方药为四君子汤合肾气丸加减（党参15g、炒白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、制附子6g、桂枝6g、熟地黄12g、山茱萸12g、山药15g）巩固，随访3月，甲功稳定，症状未复发。四、调摄养护要点亚临床甲减的康复需“药治”与“养治”结合，注重生活方式干预：1.饮食调理：根据证型选择食物，脾肾阳虚者多食核桃、韭菜、桂圆等温阳之品；气血不足者食红枣、当归炖鸡以养血；痰瘀互结者忌肥甘厚味，多食白萝卜、山楂化痰活血。烹饪宜采用蒸、煮、炖，忌生冷、辛辣。2.情志调摄：肝郁者可通过冥想、听舒缓音乐、练习八段锦疏肝解郁；家属需多陪伴沟通，避免患者长期处于焦虑、抑郁状态。3.起居养护：注意颈部保暖，避免受凉；早睡早起，避免熬夜耗伤阳气；晨起可艾灸关元、气海穴（每穴15分钟），增强脾肾阳气。4.适度运动：选择温和运动如散步、太极拳、瑜伽，避免剧烈运动耗气；运动时间宜在上午阳气盛时，每次30~45分钟，每周3~5次。5.定期复查：每3~6个月复查甲功，观察TSH、FT₄变化，根据病情调整治疗方案。五、临证体悟1.早期干预，防微杜渐：亚临床甲减虽无明显症状，但病机已存，若延误治疗，约5%~15%患者可进展为临床甲减。早期予中医干预，通过调理脾肾、化痰活血，可改善甲状腺功能，延缓病情进展。2.辨证重舌脉，用药顾阴阳：舌象（胖大舌、齿痕舌、瘀斑舌）与脉象（沉细、弦滑、涩）是辨证关键。温阳药（如附子、桂枝）需小剂量缓图，避免燥热伤阴；化痰活血药（如海藻、昆布、丹参）需贯穿治疗，因痰瘀是病理产物，亦是致病因素。3.医患同力，事半功倍：亚临床甲减病程较长，患者依从性至关重要。需向患者详细解释病机与调摄要点，鼓励其规律服药、调整生活方式，医患协