2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理医保费用审核试题

2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理医保费用审核试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，申请医保定点的医疗机构应在执业登记后正常运营至少（）。A.3个月B.6个月C.12个月D.18个月答案：B2.医保定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A3.医保费用审核中，普通门诊处方用量一般不得超过（）日量；急诊处方不得超过（）日量。A.3，7B.7，3C.14，7D.7，14答案：B4.定点医疗机构因违规被医保经办机构约谈后，应在（）个工作日内提交书面整改报告。A.5B.10C.15D.20答案：C5.下列哪项不属于医保基金不予支付的情形？（）A.应当由工伤保险基金支付的B.在非定点医疗机构急诊就医的C.因故意自伤产生的医疗费用D.在境外就医的答案：B6.医保经办机构对定点医疗机构的年度考核中，考核结果为“不合格”的，可（）。A.直接终止服务协议B.要求限期整改，整改期间暂停医保结算C.扣除当年全部质量保证金D.降低医保总额预算指标答案：B7.参保患者住院期间，定点医疗机构为其开具与本次住院诊断无关的药品，属于（）。A.超范围用药B.重复用药C.无指征用药D.分解处方答案：C8.定点医疗机构将不符合入院指征的患者收入院治疗，属于（）违规行为。A.挂床住院B.虚构医疗服务C.诱导住院D.分解住院答案：C9.医保费用审核中，对同一患者同一诊断在（）天内重复收取的大型检查费用（如CT、MRI），原则上只支付一次。A.7B.14C.30D.60答案：A10.定点医疗机构未按规定对医保目录外费用履行告知义务并由患者或家属签字确认的，相关费用（）。A.由医保基金全额支付B.由医疗机构承担C.由患者和医疗机构各承担50%D.由医保基金支付50%答案：B11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构通过伪造医疗文书骗取医保基金的，除追回基金外，还可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B12.医保定点医疗机构应当建立（），明确医保管理部门及人员职责，确保医保政策落实。A.医保医师管理制度B.药品进销存管理制度C.医疗质量控制制度D.以上都是答案：D13.参保患者出院带药，普通慢性病一般不超过（）日量，特殊慢性病一般不超过（）日量。A.7，14B.14，30C.30，60D.14，60答案：B14.定点医疗机构在医保费用结算时，将门诊费用串换为住院费用申报，属于（）违规行为。A.分解项目收费B.重复收费C.串换收费D.虚增费用答案：C15.医保经办机构开展日常审核时，发现定点医疗机构存在疑似违规行为，应在（）个工作日内书面通知医疗机构核实。A.3B.5C.7D.10答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.申请医保定点的医疗机构需满足的基本条件包括（）。A.正式运营至少3个月B.已取得《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证C.主要负责人未列入失信联合惩戒名单D.具有符合医保管理要求的信息系统答案：ABCD2.医保定点医疗机构的义务包括（）。A.严格执行医保药品、诊疗项目和服务设施目录B.为参保人员提供合理、必要的医疗服务C.定期向医保经办机构报送医保相关数据D.对本单位医保基金使用情况开展自查答案：ABCD3.医保费用审核的重点内容包括（）。A.医疗服务与诊断是否相符B.药品用量是否符合规范C.收费项目是否与实际服务一致D.参保人员身份信息是否真实答案：ABCD4.下列属于医保基金禁止支付的情形有（）。A.交通事故中由第三方承担的医疗费用B.因医疗事故产生的医疗费用C.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用D.参保人员在定点零售药店购买保健品的费用答案：ACD5.定点医疗机构存在（）行为，医保经办机构可暂停其医保结算。A.未按规定整改违规问题B.故意隐瞒重大违规行为C.信息系统故障导致无法正常结算D.因疫情导致医疗服务量骤降答案：AB6.医保医师出现（）情形，医保经办机构可给予扣分处理。A.为参保人员开具大处方B.未核实参保人员身份导致冒名就医C.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算D.按规范为患者开具出院带药答案：ABC7.医保费用审核中，判定“过度检查”需考虑的因素包括（）。A.检查项目与疾病诊断的关联性B.检查结果的临床意义C.同类检查的重复频率D.检查费用的高低答案：ABC8.定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议应包含（）内容。A.服务范围与内容B.费用结算方式C.违约责任D.考核评价标准答案：ABCD9.参保患者住院期间，下列（）行为可能被认定为“挂床住院”。A.患者未在病房接受治疗B.病历记录与实际诊疗行为不符C.仅进行常规检查无治疗措施D.住院期间多次离院答案：ABCD10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构有（）行为，将被处1万元以上5万元以下罚款。A.未建立医保基金使用内部管理制度B.未按规定保管医保相关资料C.拒绝配合医保行政部门调查D.通过虚记费用骗取医保基金答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.中医诊所申请医保定点，只需提供备案证，无需满足运营时间要求。（）答案：×（需正式运营至少3个月）2.定点医疗机构可根据自身经营需要，自行调整医保药品目录内药品的采购价格。（）答案：×（需执行医保药品集中采购价格）3.参保患者在急诊留观期间发生的医疗费用，可按住院标准纳入医保结算。（）答案：√4.定点医疗机构为参保人员提供医保目录外药品时，无需告知患者费用负担情况。（）答案：×（需履行书面告知义务）5.医保经办机构对定点医疗机构的考核结果应向社会公开。（）答案：√6.参保患者因同一疾病15天内再次住院的，均属于“分解住院”违规行为。（）答案：×（需结合临床指征判断是否符合住院标准）7.定点医疗机构将本单位未开展的检查项目委托其他机构完成，相关费用可全额申报医保。（）答案：×（需提前向医保经办机构备案，且费用需符合规定）8.医保医师被暂停医保服务资格期间，不得为参保人员提供任何医疗服务。（）答案：×（可提供非医保服务）9.定点医疗机构因系统故障导致费用申报错误，主动纠正并退回多收基金的，可免予处罚。（）答案：√10.医保经办机构对定点医疗机构的日常审核覆盖率应达到100%。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某二级医院呼吸科收治一名70岁慢性阻塞性肺疾病患者（住院号20240801），住院期间医嘱如下：-注射用头孢哌酮舒巴坦（1.5gbid）：连续使用20天（说明书推荐疗程7-14天）-胸部CT平扫（入院第1天）、胸部CT增强扫描（入院第3天）、胸部CT平扫（入院第10天）-维生素C注射液（2gqd）：连续使用15天（无明确维生素缺乏指征）-住院期间患者实际在院时间累计8天（病历记录显示每日查房）问题：分析该案例中存在的医保违规行为及依据。答案：（1）超疗程使用抗菌药物：头孢哌酮舒巴坦连续使用20天，超出说明书推荐疗程7-14天，属于“超范围使用药品”，违反《医疗机构合理用药管理规范》。（2）重复进行胸部CT检查：入院10天内进行3次胸部CT（含增强），无明确临床指征支持重复检查，属于“过度检查”，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》关于合理诊疗的规定。（3）无指征使用维生素C：患者无维生素缺乏证据，长期使用维生素C属于“无指征用药”，违反《国家基本医疗保险用药管理暂行办法》中“因病施治”原则。（4）挂床住院：患者实际在院仅8天，但病历记录每日查房，存在“虚构在院时间”行为，属于“挂床住院”，违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》关于如实记录诊疗行为的要求。案例2：某社区卫生服务中心2024年第二季度医保结算数据显示，“穴位贴敷治疗”项目申报量较上季度增长300%，且集中在65岁以上参保人员。经现场核查发现：-部分患者病历中无中医辨证记录，仅标注“预防保健”-收费票据显示单次收费80元（物价部门核定标准为50元/次）-10名患者实际未接受贴敷治疗，但系统中存在操作记录问题：指出该机构存在的违规行为及处理措施。答案：（1）无指征开展中医治疗：部分患者无中医辨证记录，仅以“预防保健”为由开展穴位贴敷，属于“无指征诊疗”，违反《中医医疗技术临床应用管理规范》。（2）超标准收费：单次收费80元高于物价核定的50元/次，属于“超标准收费”，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。