2025ESTES建议：多发伤的治疗

2025ESTES建议：多发伤的治疗精准救治，守护生命每一刻目录第一章第二章第三章概述与基础原则初步评估与复苏诊断与分类评估目录第四章第五章第六章具体治疗策略多学科协作流程新指南与未来展望概述与基础原则1.致死率梯度差异：复合伤因多系统受累死亡率超50%，颅脑伤次之，脊髓伤因现代固定技术死亡率最低。急救黄金时间窗：颅脑伤前30分钟降颅压可降低30%死亡率，胸部伤需在1小时内解除血气胸。休克管理核心：腹部伤液体复苏时晶胶比建议2:1，复合伤需同步处理出血与感染风险。诊断技术选择：CT优先用于颅脑/胸腹联合伤，X线仍是骨骼伤首选，超声FAST评估腹腔出血。团队协作要点：建立创伤小组时需包含神经外科、胸外科、麻醉科，复合伤需启动MDT模式。预后关键因素：GCS评分＜8分的颅脑伤、ISS评分＞16分的复合伤预后极差，需早期预警。创伤类型常见致伤原因典型症状死亡率优先处理措施颅脑伤交通事故、高处坠落昏迷、瞳孔变化35%-50%保持气道通畅，降颅压胸部伤挤压、爆炸冲击波呼吸困难、血气胸25%-40%胸腔闭式引流，氧疗腹部伤锐器贯穿、钝器撞击腹痛、休克15%-30%快速补液，剖腹探查脊髓伤高处坠落、重物砸伤肢体瘫痪10%-20%脊柱固定，甲基强的松龙复合伤多机制联合作用多系统衰竭50%-70%多学科联合抢救多发伤定义与流行病学特征基于高级创伤生命支持（ATLS），优先处理气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能（Disability）及暴露伤情（Exposure）。ABCDE评估体系要求急诊科、创伤外科、麻醉科、影像科在15分钟内启动联合响应，缩短决策-治疗时间。多学科协作（MDT）对不稳定患者分阶段治疗，先止血/清创（第一阶段），48小时后再行确定性手术（第二阶段）。损伤控制手术（DCO）每15分钟重复FAST超声检查，每2小时监测乳酸水平，及时调整治疗方案。动态再评估原则ESTES指南核心框架治疗总体目标与优先级维持生命体征稳定，优先处理致死性损伤（如心包填塞、大血管破裂），其次处理肢体毁损伤等致残性损伤。首要目标预防二次损伤，如避免低体温（核心体温<35℃）、纠正酸中毒（pH<7.2）、输注血小板维持凝血功能。次级目标实现功能康复，通过早期康复介入（如72小时内启动床边PT/OT）减少长期残疾率。终极目标初步评估与复苏2.要点三气道开放技术立即评估患者气道通畅性，采用仰头抬颏法或下颌前推法解除梗阻，必要时使用口咽或鼻咽通气道。对怀疑颈椎损伤者需保持轴线稳定。要点一要点二氧合与通气支持高流量给氧（如非再呼吸面罩）维持SpO2≥94%，对呼吸衰竭或无自主呼吸者尽早气管插管，避免过度通气（目标ETCO235-45mmHg）。创伤性气胸处理对张力性气胸立即行针减压（锁骨中线第二肋间），随后置入胸腔引流管；开放性气胸需封闭伤口并转为闭式引流。要点三气道与呼吸管理优先步骤损伤控制手术指征对"致死三联征"（低体温、酸中毒、凝血障碍）患者，优先进行简短剖腹/开胸手术控制出血源，后续转入ICU复苏。容量复苏策略限制性液体复苏（收缩压维持80-90mmHg），避免过量晶体液导致稀释性凝血病，优先使用等渗晶体液或血浆。止血措施对外出血直接加压包扎，四肢大出血应用止血带（标注使用时间）；骨盆骨折使用骨盆带固定，疑似腹腔出血者尽早转运至手术室。血液制品应用大出血患者启动大量输血协议（红细胞:血浆:血小板比例1:1:1），监测凝血功能并补充纤维蛋白原或冷沉淀。循环稳定与出血控制技术意识水平评估采用AVPU量表（Alert,Voice,Pain,Unresponsive）或GCS评分，重点关注瞳孔大小、对光反射及肢体活动对称性。检查单侧肌力减退、病理反射（如巴宾斯基征）或感觉缺失，提示潜在颅内血肿或脊髓损伤。对GCS≤13或神经体征异常者，立即行头颅CT排除颅内出血；脊髓损伤风险者需全脊柱MRI或CT三维重建。局灶体征识别影像学选择神经系统快速筛查方法诊断与分类评估3.CT扫描优先原则对于血流动力学稳定的多发伤患者，全身CT（WBCT）应作为首选检查手段，可快速评估颅脑、胸腹及骨骼损伤。X线检查的局限性仅在怀疑特定部位骨折（如四肢）或气胸时使用，避免因重复检查延误治疗时机。超声动态评估重点应用FAST超声进行腹腔游离液体筛查，尤其适用于血流动力学不稳定患者的床旁快速评估。影像学检查应用标准血栓弹力图（TEG）联合常规凝血四项（PT/APTT/FIB/PLT）可早期识别创伤性凝血病，指导成分输血策略凝血功能动态监测每2小时监测动脉乳酸水平，若6小时内乳酸清除率＜30%提示存在持续出血或组织灌注不足乳酸清除率评估IL-6＞500pg/ml联合PCT＞2ng/ml预示全身炎症反应综合征（SIRS）进展风险炎症标志物预警肌钙蛋白I＞0.5μg/L提示心脏挫伤，NGAL＞150ng/ml预示急性肾损伤发生器官功能损伤指标实验室指标关键解读01ISS评分标准化应用：采用2018版损伤严重度评分（ISS）标准，当ISS≥16分时启动创伤中心多学科团队响应02ABC分级系统更新：依据2025ESTES指南将出血性休克分为ABC三级（A级：收缩压＞90mmHg；B级：70-90mmHg；C级：＜70mmHg）03创伤性凝血病预测：使用TASH评分（＞16分）和ABC评分（＞2分）联合评估大量输血需求概率04```创伤评分系统使用指南具体治疗策略4.骨科损伤修复方案早期确定性固定：优先采用髓内钉或钢板螺钉系统实现骨折稳定，减少并发症风险并促进早期功能锻炼。损伤控制骨科（DCO）：针对血流动力学不稳定患者，分阶段实施临时外固定架固定，待生命体征平稳后二期手术。生物力学与生物学平衡：结合微创技术（如MIPO）保护骨膜血供，同时使用自体骨移植或生物材料促进骨愈合。分级诊疗策略根据AAST器官损伤分级标准，Ⅰ-Ⅱ级肝脾损伤采用保守治疗（输血+监测），Ⅲ级以上需血管栓塞或手术切除。损伤控制性手术对严重胰十二指肠损伤实施分期手术，首次腹腔填塞止血后，48小时内二次修复重建。微创技术优先肾挫裂伤首选超选择性肾动脉栓塞，肠系膜血管损伤采用腹腔镜下缝合修复。多学科联合干预合并腹膜后血肿时，需血管外科与普外科联合制定血管修补或旁路方案。腹部脏器损伤处理颅内压动态管理：对重度颅脑损伤（GCS≤8）实施阶梯式治疗：头位抬高30°→甘露醇脱水→去骨瓣减压。机械通气肺保护：对连枷胸合并肺挫伤采用低潮气量（6-8ml/kg）+高PEEP策略，避免呼吸机相关肺损伤。胸腔闭式引流优化：血气胸患者采用数字化引流系统，实时监测引流量与肺复张情况，减少开胸手术率。```头胸创伤干预要点多学科协作流程5.急诊医师主导初步评估与稳定，包括气道管理、呼吸循环支持，需熟练掌握高级生命支持技术。团队领导者负责整体协调与决策，确保救治流程高效运转，需具备丰富的创伤救治经验和快速判断能力。外科医师负责损伤控制手术（如止血、腹腔填塞），需根据创伤类型（如穿透伤、钝性伤）制定手术优先级。护理团队执行医嘱、监测患者状态并记录数据，需分设专岗管理输液、药物和器械。麻醉医师管理术中生命体征、输血及凝血功能障碍，需动态调整麻醉深度与血管活性药物使用。创伤团队角色分配目标导向复苏在转运前完成血流动力学稳定（如MAP≥65mmHg）、出血控制及体温维持（＞35℃），避免二次损伤。通过标准化电子病历传递关键信息（如损伤机制、已输血液制品、过敏史），减少沟通误差。确保转运呼吸机、便携式监护仪与ICU设备兼容，并备足镇痛镇静药物以防途中躁动。ICU团队需在患者到达后1小时内联合外科、影像科完成损伤再评估，调整治疗计划。信息无缝交接设备与药物衔接多学科联合评估急诊至ICU过渡管理康复与随访协调在ICU阶段即启动物理治疗（如被动关节活动），预防肌肉萎缩和深静脉血栓。早期康复介入由心理医师定期筛查创伤后应激障碍（PTSD），对患者及家属提供认知行为疗法干预。心理支持体系制定个体化随访表（如3/6/12个月节点），追踪功能恢复、并发症（如感染、骨不连）及社会回归情况。长期随访计划新指南与未来展望6.止血技术优化新指南强调骨盆固定带、徒手压迫、加压绷带及止血带在骨盆环损伤或四肢活动性出血中的标准化应用，并细化操作流程以减少二次损伤风险。凝血管理革新推荐早期使用氨甲环酸（TxA）控制纤溶亢进，同时提出动态监测凝血功能（如血栓弹力图）以指导个体化输血策略。创伤团队协作强化明确多学科团队（急诊外科、麻醉科、影像科）的即时响应机制，要求建立标准化沟通模板（如SBAR模式）确保信息传递高效准确。2025ESTES更新重点院前阶段推广FAST超声快速评估胸腹腔出血，结合AI辅助图像分析提升诊断速度与准确性。便携式超声普及智能止血设备研发远程创伤会诊系统生物标志物动态监测探索纳米纤维止血敷料和可穿戴加压装置的临床应用，实现持续压力监测与自适应调节。通过5G网络实现院前-急诊科-专科中心的实时视频会诊，优化决策链并减少转运延迟。利用微流控芯片技术连续检测乳酸、D-二聚体等指标，早期预警创伤性凝血病与器官衰竭。新