2025年医保年终工作总结范例(2篇)

2025年医保年终工作总结范例(2篇)第一篇2025年，在上级部门的正确领导和悉心指导下，我单位医保工作紧紧围绕保障人民群众基本医疗需求、提升医保服务质量、强化医保基金监管等核心任务，积极推进各项医保政策的落实与完善，不断优化服务流程，取得了显著成效。现将一年来的工作情况总结如下：一、工作成果（一）参保扩面成效显著为实现应保尽保目标，我们采取了一系列有力措施推动参保扩面工作。通过与民政、扶贫、教育等部门的密切协作，精准掌握困难群体、学生等重点人群信息，开展针对性的参保动员工作。充分利用社区、村委会等基层力量，深入开展医保政策宣传活动，累计举办政策宣讲会[X]场次，参与人数达[X]人次，发放宣传资料[X]万余份。利用线上线下多种渠道，如微信公众号、短信平台、社区公告栏等，广泛宣传参保政策和缴费方式，提高群众知晓率和参保积极性。经过不懈努力，2025年我地区基本医疗保险参保人数达到[X]人，参保率稳定在[X]%以上，较去年提高了[X]个百分点。其中，城乡居民参保人数为[X]人，职工参保人数为[X]人。同时，积极落实困难群众参保资助政策，为特困人员、低保对象、重度残疾人等困难群体代缴保费[X]万元，确保困难群众应保尽保。（二）医保待遇保障有力1.住院待遇：严格执行医保住院报销政策，确保参保患者能够享受合理的医疗费用报销。2025年，全地区职工医保政策范围内住院费用报销比例达到[X]%，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到[X]%。全年累计为参保患者报销住院费用[X]万元，惠及患者[X]人次。2.门诊待遇：持续完善门诊保障政策，扩大门诊慢性病和特殊疾病保障范围，将更多的常见病、多发病纳入门诊报销范畴。目前，我地区门诊慢性病病种达到[X]种，特殊疾病病种达到[X]种。2025年，累计为门诊慢性病患者报销费用[X]万元，为特殊疾病患者报销费用[X]万元，分别惠及患者[X]人次和[X]人次。同时，积极推进普通门诊统筹工作，让参保群众在基层医疗机构就诊也能享受医保报销待遇，全年普通门诊统筹报销费用[X]万元，惠及患者[X]人次。3.大病保险：充分发挥大病保险的补充保障作用，对高额医疗费用患者进行二次报销。2025年，大病保险累计赔付[X]万元，惠及患者[X]人次，有效减轻了大病患者的医疗负担。（三）医保服务质量持续提升1.优化经办服务流程：以“放管服”改革为契机，进一步优化医保经办服务流程，减少办事环节，压缩办理时限。全面推行“一站式”服务，实现参保登记、缴费、报销等业务一窗受理、限时办结。大力推广线上服务，开通医保网上服务大厅、手机APP等服务渠道，让参保群众可以随时随地办理医保业务。目前，医保线上业务办理率达到[X]%以上，极大地方便了群众办事。2.加强定点医药机构管理：完善定点医药机构协议管理，加强对定点医药机构的日常监督检查和年度考核。定期组织开展医保政策培训和业务指导，提高定点医药机构的服务水平和管理能力。建立健全定点医药机构退出机制，对违规违约的定点医药机构进行严肃处理，全年共查处违规定点医药机构[X]家，暂停医保服务协议[X]家，解除医保服务协议[X]家，有效规范了定点医药机构的服务行为。3.提升异地就医结算服务水平：持续推进异地就医直接结算工作，扩大异地就医联网结算范围。目前，我地区异地就医联网结算医疗机构达到[X]家，覆盖了所有二级及以上公立医院。2025年，累计为异地就医参保患者直接结算医疗费用[X]万元，惠及患者[X]人次，异地就医直接结算率达到[X]%以上，切实解决了参保群众异地就医“垫资、跑腿”问题。（四）医保基金监管力度不断加大1.健全监管机制：建立健全医保基金监管长效机制，成立医保基金监管工作领导小组，加强部门协同配合，形成监管合力。完善医保基金监管制度，制定出台了《医保基金监管工作实施方案》《医保基金飞行检查工作制度》等一系列规章制度，为医保基金监管提供了制度保障。2.加强日常监督检查：采取日常巡查、专项检查、飞行检查等多种方式，加强对定点医药机构的监督检查。全年共开展日常巡查[X]次，专项检查[X]次，飞行检查[X]次，检查定点医药机构[X]家次。通过检查，发现并处理违规问题[X]起，追回医保基金[X]万元，有效维护了医保基金安全。3.开展打击欺诈骗保专项行动：按照国家和省、市关于打击欺诈骗保专项行动的部署要求，深入开展打击欺诈骗保专项治理工作。通过广泛宣传发动、线索排查、案件查处等措施，严厉打击医保领域欺诈骗保行为。全年共查处欺诈骗保案件[X]起，移交司法机关处理[X]起，形成了强大的震慑效应。二、工作亮点（一）创新医保政策宣传方式为提高医保政策宣传效果，我们创新宣传方式，采用动漫、短视频等群众喜闻乐见的形式制作医保政策宣传资料。制作了《医保政策解读动漫短片》《医保报销流程演示视频》等宣传作品，在微信公众号、抖音等新媒体平台广泛传播，累计播放量达到[X]万次以上，受到了群众的广泛好评。同时，组织开展医保政策进企业、进社区、进学校、进农村“四进”活动，让医保政策深入人心。（二）推进医保信息化建设加大医保信息化建设投入，升级改造医保信息系统，提高系统的稳定性和安全性。引入大数据、人工智能等技术手段，加强对医保数据的分析和应用，为医保政策制定、基金监管等工作提供数据支持。建立医保智能监控系统，实现对医保费用的实时监控和智能审核，有效防范医保基金风险。（三）开展医保服务满意度调查为了解参保群众对医保服务的满意度，我们定期开展医保服务满意度调查。通过问卷调查、电话访谈等方式，广泛征求参保群众的意见和建议。根据调查结果，及时调整优化医保服务措施，不断提高参保群众的满意度。2025年，医保服务满意度达到[X]%以上。三、存在的问题（一）医保政策宣传还需进一步加强虽然我们采取了多种方式开展医保政策宣传，但仍有部分群众对医保政策了解不够深入，特别是一些偏远农村地区和老年人群体。宣传方式还不够灵活多样，针对性和实效性有待提高。（二）医保基金监管难度较大随着医保覆盖面的不断扩大和医保待遇水平的逐步提高，医保基金监管面临着越来越大的压力。部分定点医药机构存在违规行为隐蔽性强、查处难度大等问题，医保基金监管技术手段还不够先进，监管力量相对薄弱。（三）医保服务能力有待进一步提升随着医保业务的不断增加和群众对医保服务需求的不断提高，医保经办机构的服务能力面临着较大挑战。部分医保经办人员业务水平和服务意识有待提高，医保服务设施和信息化建设还需要进一步完善。四、改进措施（一）强化医保政策宣传1.针对不同人群制定个性化的宣传方案，加强对偏远农村地区和老年人群体的宣传力度。采用通俗易懂、生动形象的宣传方式，如举办文艺演出、发放宣传手册等，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。2.充分利用新媒体平台和基层宣传阵地，持续开展医保政策宣传活动。建立医保政策宣传长效机制，定期更新宣传内容，确保医保政策宣传常态化、制度化。（二）加强医保基金监管1.加大科技投入，引入先进的监管技术手段，如大数据分析、人脸识别等，提高医保基金监管的精准性和有效性。加强对医保基金运行情况的监测和分析，及时发现潜在风险，采取有效措施加以防范。2.加强监管队伍建设，充实医保基金监管人员力量，提高监管人员的业务水平和综合素质。加强部门协同配合，建立健全医保基金监管联动机制，形成监管合力。（三）提升医保服务能力1.加强医保经办人员培训，定期组织业务学习和技能培训，提高医保经办人员的业务水平和服务意识。建立健全医保经办人员考核评价机制，激励医保经办人员积极主动为参保群众服务。2.加大医保服务设施和信息化建设投入，进一步完善医保信息系统功能，提高医保服务的智能化、便捷化水平。优化医保服务网点布局，增加服务窗口，提高服务效率，为参保群众提供更加优质、高效的医保服务。五、未来工作计划（一）持续推进参保扩面工作进一步加大参保宣传力度，创新宣传方式方法，提高群众参保积极性。加强与相关部门的协作配合，精准掌握未参保人员信息，开展针对性的参保动员工作，确保应保尽保。（二）完善医保待遇保障政策根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，适时调整完善医保待遇保障政策。进一步扩大门诊慢性病和特殊疾病保障范围，提高医保报销比例和限额，减轻参保群众医疗负担。（三）深化医保支付方式改革积极推进医保支付方式改革，全面推行按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元复合式医保支付方式。加强医保支付方式改革与医疗服务价格改革、药品集中采购等政策的协同推进，提高医保基金使用效率。（四）加强医保信息化建设持续加大医保信息化建设投入，推进医保信息系统与医疗机构信息系统的互联互通。加强医保大数据应用，为医保政策制定、基金监管、服务优化等提供数据支持。（五）强化医保基金监管建立健全医保基金监管长效机制，加强对医保基金的全流程、全方位监管。持续开展打击欺诈骗保专项行动，保持打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金安全。2025年，我单位医保工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。在今后的工作中，我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，不断改进工作方法，提高工作水平，努力为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保服务，推动医保事业持续健康发展。第二篇2025年，我部门始终以保障人民群众的医疗需求、维护医保基金安全为核心目标，在上级主管部门的正确领导下，积极履行职责，扎实推进各项医保工作，取得了一定的成效。现将本年度医保工作情况总结如下：一、主要工作及成效（一）参保管理工作有序开展1.参保登记与信息维护通过与税务、民政、教育等部门的数据共享，精准掌握参保人员信息，及时更新参保登记数据。全年共办理新增参保登记[X]人，其中新生儿参保[X]人，新就业人员参保[X]人。同时，对参保人员信息进行了全面清理和维护，纠正错误信息[X]条，确保了参保信息的准确性和完整性。2.参保缴费工作加强与税务部门的协同配合，通过多种渠道宣传参保缴费政策和方式，引导参保群众按时足额缴费。在缴费期内，安排专人负责解答群众咨询，指导群众缴费。全年城乡居民医保参保缴费人数达到[X]人，缴费率达到[X]%，较去年提高了[X]个百分点。职工医保参保缴费工作也顺利推进，征缴医保基金[X]万元，为医保待遇支付提供了坚实的资金保障。（二）医保待遇落实精准到位1.住院报销严格执行医保住院报销政策，规范报销流程，确保参保患者能够及时、足额享受医保待遇。2025年，全地区职工医保住院报销比例平均达到[X]%，城乡居民医保住院报销比例平均达到[X]%。全年累计为参保患者报销住院费用[X]万元，其中职工医保报销[X]万元，城乡居民医保报销[X]万元。在报销过程中，加强对医疗费用的审核，严格控制不合理费用支出，共核减不合理费用[X]万元。2.门诊统筹与慢性病管理积极推进普通门诊统筹工作，扩大门诊统筹定点医疗机构范围，目前全地区共有[X]家基层医疗机构纳入门诊统筹定点范围。全年普通门诊统筹报销费用[X]万元，惠及参保患者[X]人次。同时，加强门诊慢性病管理，优化慢性病申报鉴定流程，缩短办理时限。2025年，新增慢性病鉴定通过人数[X]人，累计享受慢性病待遇人数达到[X]人。全年为慢性病患者报销门诊费用[X]万元，有效减轻了慢性病患者的医疗负担。3.大病保险与医疗救助充分发挥大病保险和医疗救助的补充保障作用，对高额医疗费用患者进行二次报销和救助。2025年，大病保险累计赔付[X]万元，惠及患者[X]人次，人均赔付金额达到[X]元。医疗救助方面，共救助困难群众[X]人次，救助金额[X]万元，进一步缓解了困难群众的就医压力。（三）医保服务水平显著提高1.经办服务优化持续推进医保经办服务标准化建设，制定并完善了各项医保经办服务规范和操作流程。加强经办人员业务培训，提高服务意识和业务能力。在服务大厅设置引导员，为参保群众提供咨询、指引等服务，营造了良好的办事环境。同时，积极推行延时服务、预约服务等便民措施，全年共提供延时服务[X]小时，预约服务[X]人次，受到了群众的广泛好评。2.定点医药机构管理加强对定点医药机构的协议管理，定期对定点医药机构进行考核评估。建立健全定点医药机构退出机制，对违规违约的定点医药机构进行严肃处理。全年共对[X]家定点医药机构进行了考核，其中优秀[X]家，合格[X]家，基本合格[X]家，不合格[X]家。对不合格的[X]家定点医药机构解除了医保服务协议，对基本合格的[X]家定点医药机构进行了限期整改。此外，加强对定点医药机构的日常监督检查，全年共开展检查[X]次，发现并处理违规问题[X]起，追回医保基金[X]万元。3.异地就医服务不断优化异地就医备案流程，扩大异地就医联网结算范围。目前，我地区参保人员可在全国[X]个省份的[X]家医疗机构实现异地就医直接结算。2025年，共为参保人员办理异地就医备案[X]人次，异地就医直接结算费用[X]万元，直接结算率达到[X]%。同时，加强与异地医保部门的沟通协作，及时解决异地就医结算过程中出现的问题，保障了参保人员异地就医权益。（四）医保基金监管成效显著1.监管制度建设建立健全医保基金监管制度体系，制定出台了《医保基金监管工作办法》《医保基金举报奖励制度》等一系列规章制度。加强部门协同配合，建立了医保、卫健、市场监管、公安等多部门联合监管机制，形成了监管合力。2.监督检查与专项治理采取日常巡查、专项检查、飞行检查等多种方式，加强对医保基金的监督检查。全年共开展日常巡查[X]次，专项检查[X]次，飞行检查[X]次，检查定点医药机构[X]家次。开展了打击欺诈骗保专项治理行动，通过广泛宣传、线索排查、案件查处等措施，严厉打击医保领域欺诈骗保行为。全年共查处欺诈骗保案件[X]起，涉及违规金额[X]万元，追回医保基金[X]万元，对相关责任人进行了严肃处理，起到了良好的震慑作用。3.智能监控系统应用积极推进医保智能监控系统建设，利用大数据分析、人工智能等技术手段，对医保基金使用情况进行实时监控和预警。通过智能监控系统，共发现疑似违规线索[X]条，经核查确认违规问题[X]起，追回医保基金[X]万元。智能监控系统的应用，提高了医保基金监管的精准性和有效性。二、创新工作举措（一）推行医保电子凭证应用大力推广医保电子凭证，通过多种渠道宣传医保电子凭证的使用方法和优势。目前，全地区医保电子凭证激活人数达到[X]人，激活率达到[X]%。参保人员可以使用医保电子凭证在定点医药机构实现挂号、就诊、缴费、报销等一站式服务，无需再携带实体医保卡，极大地方便了群众就医。2025年，医保电子凭证结算笔数达到[X]万笔，结算金额达到[X]万元。（二）开展医保政策宣传进万家活动组织开展医保政策宣传进万家活动，成立医保政策宣传小分队，深入社区、农村、企业、学校等地，开展面对面的医保政策宣传和咨询服务。全年共开展宣传活动[X]场次，发放宣传资料[X]万余份，解答群众咨询[X]余人次。通过宣传活动，提高了群众对医保政策的知晓率和理解度，增强了群众的参保意识和维权意识。（三）建立医保信用评价体系探索建立医保信用评价体系，对定点医药机构和参保人员进行信用评价。根据信用评价结果，对信用良好的定点医药机构和参保人员给予一定的政策优惠和激励，对信用不良的进行重点监管和惩戒。目前，已完成医保信用评价体系的初步建设，并对部分定点医药机构和参保人员进行了信用评价试点，取得了良好的效果。三、存在的问题与不足（一）医保政策宣传还不够深入虽然开展了多种形式的医保政策宣传活动，但在宣传的深度和广度上还存在不足。部分群众对医保政策的理解还不够准确，特别是一些新政策、新举措的宣传还不够到位，导致部分群众未能及时享受相关医保待遇。（二）医保基金监管难度不断增大随着医疗技术的不断发展和医保政策的不断调整，医保基金监管面临着新的挑战。一些欺诈骗保手段更加隐蔽、复杂，监管难度不断增大。同时，医保基金监管力量相对薄弱，专业人才短缺，难以满足日益繁重的监管工作需求。（三）医保服务能力与群众需求还有差距随着群众对医保服务质量和效率的要求不断提高，医保服务能力与群众需求之间还存在一定差距。部分医保经办服务窗口人员不足，办事效率有待提高；医保信息系统还存在一些不稳定因素，影响了群众办理业务的体验。四、改进措施与方向（一）加强医保政策宣传工作1.制定更加详细、全面的医保政策宣传方案，针对不同人群、不同需求，开展精准宣传。加强对新政策、新举措的宣传解读，通过制作宣传视频、举办专题讲座等方式，提高群众对医保政策的理解和掌握程度。2.建立医保政策宣传长效机制，定期更新宣传内容，拓展宣传渠道。利用新媒体平台、社区宣传栏、公交车车载电视等多种载体，持续开展医保政策宣传活动，确保医保政策宣传常态化、全覆盖。（二）强化医保基金监管力度1.加大科技投入，不断完善医保智能监控系统功能，提高监管的精准性和有效性。加强对大数据、人工智能等新技术的应用，及时发现和防范医保基金风险。2.加强监管队伍建设，通过招聘、培训等方式，充实医保基金监管人员力量，提高监管人员的业务水平和综合素质。建立健