2025ESTES建议：多发伤治疗解读

2025ESTES建议：多发伤治疗解读多学科协作的标准化诊疗方案目录第一章第二章第三章ESTES指南概述初始评估流程影像学检查规范目录第四章第五章第六章损伤系统治疗并发症防治要点康复与指南实施ESTES指南概述1.多发伤定义更新明确多发伤为至少两个解剖区域（如头、胸、腹）或系统（如骨骼、神经）同时存在危及生命的损伤，且ISS评分≥16分。多系统损伤标准新增低血压（收缩压<90mmHg）、意识障碍（GCS≤8）或凝血异常（INR>1.4）作为定义补充指标。生理紊乱纳入评估强调损伤需在24小时内发生，排除慢性疾病或延迟并发症的影响，以规范临床研究及救治流程。时间窗限定黄金1小时概念强化从首次医疗接触到完成损伤控制手术必须在60分钟内完成，包括15分钟院前处置+30分钟急诊科评估+15分钟转运至手术室损伤控制复苏(DCR)三要素推荐同步实施允许性低血压（目标SBP80-90mmHg）、止血性复苏（FFP:RBC=1:1）和预防低体温（核心体温>35℃）多学科团队协作要求创伤团队必须包含普外/骨科/神外医师、麻醉师及输血科专员，且每日进行模拟演练动态评估体系采用每15分钟重复一次的ABCDE评估法，特别关注二次损伤的预防（如脊髓保护）核心处理原则01止血窗口期活动性出血必须在伤后3小时内控制，骨盆骨折伴失血性休克需在45分钟内完成血管栓塞或外固定02神经保护时机严重TBI患者需在90分钟内实现ICP监测和PaO2>100mmHg的氧合目标03感染防控节点所有开放性骨折需在6小时内完成彻底清创，并静脉注射覆盖革兰氏阳性/阴性菌的广谱抗生素关键时间窗要求初始评估流程2.ABCDE法则执行气道管理（Airway）：优先评估并确保气道通畅，清除异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜切开术。呼吸支持（Breathing）：检查胸廓运动及氧合状态，处理张力性气胸、连枷胸等紧急情况，提供辅助通气支持。循环稳定（Circulation）：快速控制外出血，建立静脉通路，监测血压和心率，必要时输血或使用血管活性药物。气道梗阻与张力性气胸：优先评估气道通畅性及呼吸功能，识别张力性气胸（颈静脉怒张、气管偏移等），立即穿刺减压或胸腔引流。颅脑损伤与脑疝：观察瞳孔变化、GCS评分，识别颅内高压（如Cushing三联征），需紧急影像学检查或手术干预。大出血与休克：通过血压、心率及末梢灌注判断失血性休克，迅速控制外出血（加压包扎/止血带）并启动大量输血协议。致命伤快速识别采用允许性低血压（收缩压维持80-90mmHg）直至出血控制，避免过量输液稀释凝血因子。限制性液体策略按1:1:1比例输注红细胞、血浆及血小板，纠正创伤性凝血病并维持氧输送能力。血液制品平衡输注主动加温措施（如暖风毯、加温输液）维持核心体温>35°C，同时纠正代谢性酸中毒（pH>7.2）。体温与酸中毒管理优先实施止血（如填塞、血管栓塞）和污染控制（如肠管吻合），复杂重建手术延迟至生命体征稳定后。损伤控制手术原则损伤控制复苏影像学检查规范3.全身CT适用指征对于血流动力学不稳定的多发伤患者，全身CT（WBCT）是首选影像学检查，可快速识别危及生命的出血源（如腹腔、胸腔或骨盆出血），指导紧急干预（A级推荐）。血流动力学不稳定涉及机动车碰撞、高处坠落等高能量创伤机制的患者，即使初始生命体征平稳，仍需WBCT排查潜在脏器损伤、脊柱骨折或隐匿性出血（GGP）。高能量创伤机制存在意识障碍、瞳孔不等大或局灶性神经体征的患者，WBCT可同步评估颅脑损伤（如硬膜外血肿）和颈椎稳定性，避免分步检查延误治疗（A级推荐）。神经功能异常包括右上腹（肝肾隐窝）、左上腹（脾肾隐窝）、盆腔（膀胱周围）及心包切面，每个切面至少观察5秒以检测游离液体（GGP）。标准四切面扫查初次FAST阴性但临床怀疑持续出血者，需每15-30分钟重复检查，尤其关注骨盆骨折伴血流动力学波动患者（A级推荐）。动态重复评估需由接受过标准化培训的急诊医师或创伤外科医师执行，确保图像获取质量与解读准确性（GGP）。操作者资质要求FAST对空腔脏器损伤（如肠穿孔）敏感性低，且受患者体型、肠气干扰影响，阴性结果不能完全排除腹腔内损伤（A级推荐）。局限性说明FAST超声操作标准X线可作为WBCT的补充，例如术中透视辅助骨折复位或术后评估内固定位置，但不应替代CT对复杂骨折的精细评估（GGP）。与CT协同应用仅对疑似长骨骨折、气胸或异物存留等特定损伤行X线检查，避免常规全身X线筛查以减少辐射暴露和救治延迟（GGP）。针对性投照原则院前或急诊科内使用移动X线机快速评估气胸（立位胸片）或骨盆稳定性（前后位骨盆片），为后续决策提供即时依据（A级推荐）。便携式设备优先X线检查精简策略损伤系统治疗4.手术减压时机瞳孔散大伴脑疝征象时，需在90分钟内完成去骨瓣减压术（A级推荐）。优先评估意识状态采用GCS评分快速判断损伤程度，GCS≤8分需立即气管插管保护气道（A级推荐）。颅内压监测指征对CT显示中线偏移＞5mm或基底池受压者，需动态监测颅内压并维持＜20mmHg（GGP）。低温治疗争议仅适用于难控性颅内高压（＞25mmHg持续30分钟），但需避免体温＜35℃以防凝血功能障碍（B级证据）。颅脑损伤处理胸腔闭式引流优先血气胸患者需立即置入28-32F引流管，引流量＞1500ml或持续＞200ml/h提示手术探查（GGP）。血管栓塞指征CTA确认的活动性出血（外渗征+对比剂池）且血流动力学稳定者首选介入栓塞（B级证据）。腹腔填塞技术对凝血功能障碍者采用可吸收止血材料填塞，术后24-48小时计划性二次探查（A级推荐）。损伤控制性剖腹术核心体温＜34℃、pH＜7.2或PT＞16秒时仅行必要止血/清创，终止手术（GGP）。胸腹腔出血控制血流动力学不稳定者应用骨盆束带，收缩压仍＜90mmHg时联合前外固定架（A级推荐）。即刻机械稳定血管造影时机合并尿道损伤处理骨科干预窗口期骨盆环破裂伴休克者，若FAST阴性且输血＞4U无效，需在60分钟内完成栓塞（GGP）。直肠指检发现前列腺漂浮时，避免导尿管插入，改行耻骨上膀胱造瘘（B级证据）。血流动力学稳定后72小时内完成最终固定，可降低ARDS发生率30%（A级推荐）。骨盆骨折固定并发症防治要点5.凝血功能障碍对于存在活动性出血或高风险凝血障碍的多发伤患者，应在伤后3小时内静脉输注氨甲环酸（TxA），推荐剂量为1g负荷量+1g维持输注（8小时），以抑制纤溶亢进并降低死亡率。早期氨甲环酸应用根据血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）结果，动态调整血小板、冷沉淀及新鲜冰冻血浆输注比例，维持纤维蛋白原>1.5g/L、血小板>50×10⁹/L。目标导向输血策略积极采取保温措施（如加温输液、暖风毯）维持核心体温>35℃，同时通过限制晶体液、使用碳酸氢钠等方式将pH值提升至7.2以上，以改善凝血酶功能。低温与酸中毒纠正创伤后抗生素覆盖对开放性骨折、腹腔脏器穿孔或高风险污染伤口，需在清创前1小时内经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦），疗程不超过24小时以避免耐药菌产生。创面生物膜防控对深部烧伤或复杂软组织损伤，采用含银敷料或局部抗菌剂（如聚己双胍）处理，定期清创以减少生物膜形成风险。呼吸机相关肺炎预防对机械通气患者实施抬高床头30°、每日镇静中断评估及声门下分泌物引流，降低革兰阴性菌定植概率。导管相关血流感染控制严格遵循无菌操作规范置入中心静脉导管，优先选择锁骨下静脉通路，72小时内评估拔管指征。01020304全身感染预防动态器官功能监测通过SOFA评分系统每6小时评估呼吸（PaO₂/FiO₂）、循环（血管活性药物剂量）、肝肾功能（胆红素、肌酐）及凝血指标，总分≥8分时启动多学科会诊。限制性液体管理在出血控制后转入ICU阶段，采用保守输液策略（CVP<8mmHg），联合利尿剂或肾脏替代治疗（CRRT）避免液体过负荷加重心肺损伤。免疫调节治疗对持续高炎症反应（IL-6>1000pg/mL）患者，可考虑小剂量糖皮质激素（如氢化可的松50mgq6h）或血液吸附治疗，以阻断细胞因子风暴进展。MODS早期干预康复与指南实施6.多学科协作模式通过创伤外科、重症医学、康复科等多学科团队协作，确保患者从急诊到康复阶段的无缝衔接，优化治疗流程并减少并发症风险。整合医疗资源标准化协作流程可缩短决策时间，例如通过定期联合查房快速调整治疗方案，尤其对合并颅脑损伤或骨折的多发伤患者至关重要。提升治疗效率生理参数达标包括呼吸功能（如脱机成功率）、循环稳定性（血压/心率波动范围）及感染控制指标（如白细胞计数、PCT水平）。功能独立性评估采用FIM（功能独立性量表）或类似工具，确认患者可完成基础日常生活活动（如进食、移动），且家庭/社区支持系统完善。出院标准判定并发症发生率监控通过电子病历系统实时追踪深静脉血栓、肺炎等常见并发症，分析其与早期干预措施（