儿科护理（第3版）课件 第十章 循环系统疾病患儿的护理

第十章循环系统疾病患儿的护理225儿科护理目录CONTANTS01儿童循环系统解剖生理特点02先天性心脏病03病毒性心肌炎04充血性心力衰竭儿童循环系统解剖生理特点225儿科护理解剖生理特点Anatomical

andphysiological

characteristics心脏胚胎发育妊娠第2～8周是心脏胚胎发育的关键时期;是预防先天性心血管畸形的重要时期。此期间受到某些物理、化学和生物因素的影响，导致心血管发育畸形、先天性心脏病。第二周形成心脏第四周有循环作用第八周形成四腔心解剖生理特点Anatomical

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characteristics胎儿血液循环Fetalcirculation解剖生理特点Anatomical

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characteristics胎儿循环特点胎儿通过胎盘和脐血管与母体以弥散方式完成物质交换只有体循环，无有效的肺循环脐静脉和肝脏是动脉血，其它部位是混合血存在静脉导管、卵圆孔及动脉导管等特殊通路解剖生理特点Anatomical

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characteristics胎儿出生后血液循环变化胎盘血液循环停止，脐血管经6～8周后完全闭锁形成韧带卵圆孔关闭：生后5～7个月形成解剖上的闭合动脉导管闭合：生后15小时形成功能性关闭；约80%婴儿生后3～4个月、95%婴儿生后1年内形成解剖上的闭合解剖生理特点Anatomical

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characteristics心脏大小：心脏重量与体重的比值比成人大心尖波动位置＜2岁：左侧第4肋间锁骨中线外侧3～7岁：左第5肋间锁骨中线处＞7岁：左侧锁骨中线内0.5～lcm处心率：随年龄增长而逐渐减慢，进食、活动、哭闹和发热可影响儿童心率正常各年龄儿童心脏、心率的特点解剖生理特点Anatomical

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characteristics心率受进食、活动、哭闹发热等影响，应在安静时测，T每升高1℃,HB(P)增加10－15次，入睡时脉搏减慢10－12次。心率年龄新生儿＜1岁2～3岁4～7岁8～14岁心率(次/分)120～140110～130100～12080～10070～90解剖生理特点Anatomical

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characteristics随着年龄的增长而逐渐升高新生儿：收缩压60～70mmHg1～2岁：收缩压70～80mmHg≥2岁：收缩压（mmHg）＝年龄×2＋80mmHg；舒张压为收缩压的2/3收缩压高于此标准20mmHg为高血压，低于此标准20mmHg为低血压。下肢的血压比上肢约高20mmHg袖带宽度＝上臂长的2/3（过宽则测得血压值偏低）血压先天性心脏病（CongenitalHeartDisease）225儿科护理先天性心脏病CongenitalHeartDisease,CHD概念

先天性心脏病是指胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形，是小儿最常见的心脏病，其发病率约为活产婴儿的8.98‰。先天性心脏病

CongenitalHeartDisease,CHD分类

左向右分流型（潜伏青紫型）：正常情况下血液自左向右分流不出现青紫，某些因素下（剧烈哭闹、屏气或病理情况）出现左向右分流无青紫，出现暂时性青紫。如室间隔缺损、动脉导管未闭和房间隔缺损等右向左分流型（青紫型）：大量静脉血流入体循环出现持续性青紫。如法洛四联症和大动脉转位等无分流型（无青紫型）：无异常通路或分流，如肺动脉狭窄和主动脉缩窄等先天性心脏病

CongenitalHeartDisease,CHD分类

分三类分类左向右分流型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭右向左分流型法洛四联症大血管错位无分流型肺动脉狭窄主动脉缩窄右位心等潜伏青紫型青紫型无青紫型先天性心脏病

CongenitalHeartDisease,CHD病因及预防

病因内在因素：主要与遗传有关，可为染色体异常或多基因突变引起，如21-三体综合征外在因素：较重要的是宫内感染，特别是母孕早期病毒感染预防加强孕妇保健，妊娠早期积极预防风疹、流感等病毒性疾病避免与发病有关的高危因素接触，慎用药物房间隔缺损

atrialseptaldefect，ASD占先天性心脏病发病总数的5%～10%房间隔缺损

atrialseptaldefect，ASD血流动力学变化

房间隔缺损

atrialseptaldefect，ASD身体状况

缺损小者:可无症状，仅在体检时发现杂音缺损大者体循环缺血：活动后气促、乏力、喂养困难,吸吮时气急,苍白,多汗,生长发育落后肺循环充血：咳嗽、反复呼吸道感染潜在青紫，晚期出现艾森曼格综合征并发证：呼吸道感染、心力衰竭房间隔缺损

atrialseptaldefect，ASD体格检查

心前区隆起，心尖搏动弥散不伴震颤心浊音界扩大胸骨左缘第2～3助间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音P2增强或亢进，并呈固定分裂房间隔缺损

atrialseptaldefect，ASD辅助检查

心电图ECG;胸部X线检查:右心房、右心室肥大超声心动图心导管检查：右心房（RA）血氧含量高于上下腔V的平均值，导管可通过缺损进入左心房房间隔缺损

atrialseptaldefect，ASD治疗介入性心导管术扣式双盘堵塞装置蚌状伞或蘑菇伞手术治疗：3～５岁室间隔缺损

ventricularseptaldefect，VSD是最常见的先天性心脏病约占小儿先天性心脏病的30%～50%室间隔缺损

ventricularseptaldefect，VSD血流动力学变化

室间隔缺损

ventricularseptaldefect，VSD身体状况

决定于缺损的大小和肺循环的阻力小型缺损（缺损＜0.5cm）无明显症状，多于体检时发现杂音中型缺损(0.5～1.0cm),大型缺损（＞1.0cm）体循环缺血：喂养困难,吸吮时多汗,气急,生长发育落后肺循环充血：咳嗽、反复呼吸道感染潜在青紫，晚期出现艾森曼格综合征（肺动脉高压）并发证：最易发生呼吸道感染、心力衰竭室间隔缺损

ventricularseptaldefect，VSD体格检查

心前区隆起胸骨左缘第3～4助间可触及收缩期震颤心界扩大（左右室）胸骨左缘第3

～4助间可闻及Ⅲ～Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，向心前区广泛传导，P2增强室间隔缺损

ventricularseptaldefect，VSD辅助检查

心电图（ECG）:左、右心室肥大胸部X线检查:肺野充血、肺门血管影增粗、搏动增强，称“肺门舞蹈”征;左、右心室肥大超声心动图:可见缺损部位,大小及分流方向心导管检查:RV血氧含量高于RA，导管可通过缺损进入左心室室间隔缺损

ventricularseptaldefect，VSD治疗手术治疗小型VSD：不一定需要治疗中型VSD：3～5岁做手术大型缺损、反复肺炎、心衰者，在6个月～2岁内做手术介入性治疗动脉导管未闭patentductusarteriosus，PDAPDA约占先天性心脏病发病总数的10%女性较多见血流动力学变化

动脉导管未闭patentductusarteriosus，PDA身体状况

导管细小者：临床可无症状导管粗大者：患儿疲劳、多汗，生长发育落后，易合并呼吸道感染，潜在青紫，并发证同前脉压差加宽的表现：周围血管征毛细血管搏动、水冲脉等差异性青紫：下半身青紫声音嘶哑动脉导管未闭patentductusarteriosus，PDA体格检查

心前区隆起可伴有震颤胸骨左缘第2助间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音P2增强或亢进脉压差增宽动脉导管未闭patentductusarteriosus，PDA辅助检查

心电图：左心室肥大胸部X线检查:肺野充血、肺动脉段明显凸出、肺门血管影增粗、搏动增强，称“肺门舞蹈”征,左心房、左心室肥大超声心动图：可见缺损部位、大小及分流方向心导管检查动脉导管未闭patentductusarteriosus，PDA治疗内科治疗药物治疗早产儿：吲哚美辛或阿司匹林口服介入治疗微型弹簧伞堵塞动脉导管手术治疗：1～6岁手术结扎或切断缝扎导管介入性治疗动脉导管未闭patentductusarteriosus，PDA左向右分流型先天性心脏病并发症

反复呼吸道感染，如肺炎pneumonia心力衰竭heartfailure亚急性细菌性心内膜炎SBE

法洛四联症

tetralogyoffallot，TOFTOF是小儿最常见的青紫型先天性心脏病，约占各类先心病的12%肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚法洛四联症

tetralogyoffallot，TOF血流动力学变化

身体状况

法洛四联症

tetralogyoffallot，TOF青紫多见于毛细血管丰富的浅表部位蹲踞现象于行走活动时，常主动下蹲片刻缺氧发作多发生于婴儿期在吃奶或哭闹时杵状趾生长发育落后体格检查

心前区可略隆起一般无收缩期震颤心界正常或轻度扩大胸骨左缘第2～4助间可闻及Ⅱ～Ⅲ级粗糙的喷射性收缩期杂音，P2减弱法洛四联症

tetralogyoffallot，TOF室间隔缺损

ventricularseptaldefect，VSD辅助检查

血常规：RBC↑，血黏度↑心电图：右室肥厚X线检查：典型者心影呈靴形超声心电图心导管检查治疗外科治疗：症状轻者5～9岁手术，重者多在6～12个月内手术治疗。以根治手术为主姑息手术缺氧发作时给予膝胸卧位；吸氧；皮下注射吗啡；纠正酸中毒法洛四联症

tetralogyoffallot，TOF并发症脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎SBE心衰congestiveheartfailure法洛四联症

tetralogyoffallot，TOF常见护理诊断/问题活动无耐力：与循环血容量减少及血氧饱和度下降有关生长发育迟缓：与体循环血量减少及血氧饱和度下降有关潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞、感染性心内膜炎焦虑：与疾病的威胁和对手术的担忧有关营养失调：低于机体需要量与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关有感染的危险：与肺血增多及心内膜易受损伤有关护理措施

nursingintervention建立合理的生活制度合理喂养：提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅、少食多餐。有水肿时应采用低盐或无盐饮食。预防感染：呼吸道，SBE密切观察病情及时发现并处理并发症：心衰、脑栓塞、缺氧发作心理护理健康指导病毒性心肌炎225儿科护理病毒性心肌炎（viralmyocarditis）：指病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质炎症，除心肌外，部分病例可伴有心包炎和心内膜炎。轻者预后良好，重症发生心力衰竭、心源性休克、猝死概念

常见致病病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感病毒等发病机制一般认为与病毒对心肌细胞的直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起的心肌损害有关病因及发病机制身体状况

physiclalstatus，PS前驱症状：3周内有上呼吸道或胃肠道的病毒感染症状心肌炎表现轻症：无自觉症状，仅心电图异常一般病例：精神萎靡、乏力、食欲差、恶心呕吐、腹痛、气促、心悸和心前区不适或胸痛危重病例：心力衰竭、心源性休克或严重的心律失常致死身体状况

physiclalstatus;PS体征：心脏大小正常或扩大，心音低钝及奔马律，心动过速，心律失常，伴心包炎者可听到心包摩擦音休息减轻心脏负荷，改善心肌代谢及心功能，促进心肌修复急性期使用维生素C及泛醌（CoQ10）、1,6-二磷酸果糖改善心肌代谢可使用大剂量免疫球蛋白，通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害发生心源性休克、严重心律失常、心力衰竭时可使用糖皮质激素治疗原则

therapeuticpriencipl常见护理诊断/问题潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克知识缺乏：家长及患儿缺乏本病的治疗、护理等相关知识活动无耐力：与心肌受损、收缩无力，心排血量减少有关护理措施

nursingintervention休息，减轻心脏负荷急性期需卧床休息至体温稳定后3～4周，基本恢复正常时逐渐增加活动量恢复期继续限制活动量，一般总休息时间不少于6个月重症患儿心脏扩大者、有心力衰竭者，应适当延长卧床时间护理措施

nursingintervention密切观察病情，及时发现和处理并发症观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温和血压变化有明显心律失常者应进行连续心电监护，发现心衰或心律失常及时处理用药护理：使用洋地黄制剂时剂量应偏小，观察药物作用护理措施

nursingintervention健康指导向患儿及家长介绍本病的病因、治疗原则及预后，缓解患儿及家长的焦虑及恐惧心理强调患儿休息的重要性出院后需继续应用抗心律失常药物者，应让患儿及家长了解常用抗心律失常药物名称、剂量、用药时间及副作用告知出院后定期门诊复查的时间充血性心力衰竭225儿科护理充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）简称心衰，是指心肌的收缩或舒张功能下降，即心输出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。概念

心血管因素：先天性心脏病（最多见）、病毒性心肌炎、川崎病、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病等非心血管因素：急性肾炎、支气管肺炎、贫血、营养不良、电解质紊乱、严重感染、心律失常和心脏负荷过重等病因身体状况

physiclalstatus;PS年长儿：症状与成人相似，主要表现为：心排血量不足：乏力、活动后气急、食欲减退、心率加快、呼吸浅表。体循环淤血：颈静脉怒张、肝肿大及压痛、肝颈静脉回流征阳性、尿少和水肿。肺循环淤血：呼吸困难、气促、咳嗽、端坐呼吸、肺底部可闻及湿啰音、心尖部第一心音减低和奔马律。身体状况

physiclalstatus;PS婴幼儿：表现为呼吸浅快，喂养困难，烦躁多汗，体重增长缓慢，肝脏进行性增大，颜面、眼睑水肿，严重时鼻唇及口周青紫。身体状况

physiclalstatus;PS诊断依据安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热和缺氧解释者呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸＞60次/分肝脏肿大，超过肋缘下3.0cm以上，或肝脏在短期内较前增大，不能以横隔下移等原因解释者心音明显低钝或出现奔马律突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释者尿或下肢水肿，除外其他原因造成者其中前4项为主要临床诊断依据辅助检查

diagnostictest胸部X线：心影呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部瘀血心电图检查：有助于病因诊断及指导洋地黄类药物的应用治疗原则

therapeuticpriencipl原则是治疗原发病，增强心功能一般治疗、洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂治疗原则

therapeuticpriencipl常用洋地黄类药物的临床应用洋地黄类制剂给药方法洋地黄化总量（mg/kg）作用开始时间效力最大时间地高辛口服＜2岁0.05～0.062小时4～8小时＞2岁0.03～0.05（总量不超过1.5mg）静脉口服量的1/2～1/310分钟1～2小时毛花苷丙静脉＜2岁0.03～0.0415～30分钟1～2小时（西地兰）＞2岁0.02～0.03常见护理诊断/问题心输血量减少：与心肌收缩力降低