内科学第三篇 第五章 高血压

内科学第三篇第五章高血压1:男，56岁。间断活动时憋喘1年余，近期加重，重体力活动即感喘憋，有夜间憋醒。既往高血压病8年余，糖尿病4年余。查体：BP150/100mmHg，双肺呼吸音清。心率76次/分，律齐。患者经药物治疗症状好转，为改善预后需要长期使用的药物是A.洋地黄类药物B.肾上腺素能受体激动剂C.磷酸二酯酶抑制剂D.利尿剂E.血管紧张素转换酶抑制剂答案：E标准解析患者中老年男性，间断活动时憋喘1年余，近期喘憋加重，有夜间憋醒（提示夜间阵发性呼吸困难），考虑诊断为慢性心力衰竭。为改善预后需要长期使用的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（E对）。因为ACEI早期足量应用除可缓解症状，还能改善心室重塑，延缓心衰进展，降低不同病因、不同程度心力衰竭患者的死亡率。洋地黄类药物（A错）和利尿剂（D错）都是治疗心力衰竭最常规的药物，可明显改善患者症状，但对患者的预后和降低患者死亡率无明显影响。治疗心力衰竭的肾上腺素能受体激动剂（B错）多为β受体兴奋剂，如多巴胺和多巴酚丁胺。两者只能短期静脉应用，长期使用将增加死亡率（P173）。磷酸二酯酶抑制剂（P173）（C错）短期应用可改善心衰症状，长期使用可使患者的死亡率增加。内科学第三篇第五章高血压1:最易引起干咳的降压药是A.美托洛尔B.卡托普利C.哌唑嗪D.硝苯地平E.氢氯噻嗪答案：B标准解析卡托普利（B对）为血管紧张素转换酶抑制剂，可使体内缓激肽增多，引起刺激性干咳（P255）。美托洛尔（A错）为选择性β₁受体拮抗剂，不良反应主要是由于增加气道阻力而引起的症状（P263）。哌唑嗪（C错）为α₁受体阻断剂，副作用较多，主要为体位性低血压（P255）。硝苯地平（D错）为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，主要通过阻滞L型钙通道减少钙离子内流，减弱兴奋-收缩偶联，引起阻力血管扩张，主要不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等（P255）。氢氯噻嗪（E错）为噻嗪类利尿剂，通过抑制近端远曲小管对NaCl的重吸收从而产生利尿作用，尿中排出Na⁺、Cl⁻外，K⁺的排泄也增多，长期服用可引起低血钾（P253）。内科学第三篇第五章高血压1:硝酸异山梨醇酯的作用是A.扩张小静脉B.扩张小动脉C.二者均有D.二者均无答案：C标准解析硝酸酯类在低剂量时就可扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，常用药物包括硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯等。硝酸异山梨醇酯（即异舒吉）为双硝酸异山梨醇酯的代谢产物，1～3mg/h扩张小静脉，减轻心脏前负荷；3～7mg/h扩张动脉，改善冠状动脉血流；7～12mg/h扩张阻力血管（包括小动脉和微动脉等），降低心脏后负荷（C对）。内科学第三篇第五章高血压1:合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选A.β受体阻滞剂B.利尿剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.钙通道阻滞剂E.α受体阻滞剂答案：D标准解析钙通道阻滞剂（P225）（D对）可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；也可扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。因此合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选钙通道阻滞剂。β受体阻滞剂（A错）为轻中度高血压患者的首选抗高血压药物，尤其适用于伴有冠心病（劳累型心绞痛、心肌梗死后）、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者（实用内科学第14版P1503）。利尿剂（B错）适用于单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、合并心力衰竭的患者。血管紧张素转换酶抑制剂（C错）尤其适用于以下情况：伴慢性心力衰竭、糖尿病或非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者（实用内科学第14版P1507）。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（E错）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。内科学第三篇第五章高血压1:女，66岁。体检发现血压高，无不适，其父亲于49岁时死于急性心肌梗死。查体：血压155/100mmHg。实验室检查血清总胆固醇590mg/dl，尿蛋白240mg/24h。对该患者高血压的诊断应为A.1级，高危B.2级，高危C.2级，很高危D.1级，中危E.1级，很高危答案：B标准解析66岁中老年妇女（65岁以上女性，是高血压患者的心血管危险因素），血压高，其父49岁死于急性心肌梗死（心血管病家族史，一级亲属发病年龄男性＜55岁，为高血压患者的心血管危险因素）。查体：血压155/100mmHg（收缩压155mmHg属于1级高血压，舒张压100mmHg属于2级高血压，当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准，故该患者属于2级高血压，高血压（1-3级）是心血管危险因素）。实验室检查：血清总胆固醇590mg/dl（血清总胆固醇（TC）≥5.7mmol/L（220mg/dl），是高血压患者的心血管危险因素），尿蛋白240mg/24h（尿微量白蛋白30～300mg/24h，提示靶器官损害）。综上，该患者具有≥3个其他危险因素或靶器官损害，结合2级高血压，可诊断该患者高血压为2级，高危（B对）。内科学第三篇第五章高血压1:血压持续在160/95mmHg以上，眼底动脉普遍狭窄，属于A.高血压病1级B.高血压病2级C.高血压病3级D.高血压危象E.高血压脑病答案：B标准解析血压持续在160/95mmHg以上，眼底动脉普遍狭窄，属于高血压病2级（B对）。当收缩压和舒张压处于不同的高血压分级时，按照等级高的来判别。高血压病1级（A错）收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg。高血压病3级（C错）收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。高血压危象（D错）包括高血压急症及亚急症。病情急剧恶化，同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能不全的表现。高血压脑病（E错）是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（中心动脉压大于140mmHg）时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。内科学第三篇第五章高血压1:男，45岁。一年前发现血压170/110mmHg，长期口服氨氯地平等药物治疗，2个月前诊断为糖尿病，口服降糖药物治疗，目前血压、血糖均在正常范围。该患者高血压诊断正确的是A.高血压3级，高危B.高血压1级C.高血压2级，高危D.高血压3级，很高危E.高血压2级，很高危答案：D标准解析患者中年男性，一年前发现血压170/110mmHg，由表3-5-1可知收缩压提示高血压2级，舒张压属于高血压3级，当舒张压和收缩压不在一个级别时原则为就高不就低，因此该患者为高血压3级（BCE错）。患者同时合并无并发症的糖尿病，糖尿病为一个危险因素，由表3-5-2可知：1～2个其他危险因素危险分层为很高危。综上所诉，该患者高血压诊断正确的是高血压3级，很高危（D对A错）。内科学第三篇第五章高血压1:男性，46岁。门诊测量血压130/105mmHg，请问他的高血压分级是A.1级高血压B.2级高血压C.3级高血压D.正常高值高血压E.血压正常答案：B标准解析根据血压水平分类可知，该病人收缩压为正常高值，舒张压符合2级高血压水平，因当收缩压和舒张压分属于不同分级时，应以较高的级别作为标准，故该病人的高血压分级为2级高血压（B对）。内科学第三篇第五章高血压1:男性，65岁。既往高血压糖尿病病史，吸烟30年。凌晨睡眠中突感呼吸困难，进行性加重。入院时体检：急性病容，双上肢血压200/120mmHg，心率130次/min，两肺满布干湿性啰音，心脏向左下扩大，诊断首先考虑是A.COPD伴呼吸衰竭B.急性呼吸窘迫综合征C.高血压性心脏病伴急性左心衰竭D.急性心肌梗死伴急性左心衰竭E.肺栓塞答案：C标准解析内科学第三篇第五章高血压1:女性，62岁。既往高血压病史，未规律控制。突发胸闷，气喘，不能平卧。查体：血压180/100mmHg，两肺底湿性啰音，心律齐，心率120次/min，心尖区舒张期奔马律。心电图显示窦性心动过速。以下哪组治疗方案最为合适A.地高辛，氢氯噻嗪，美托洛尔B.呋塞米，硝酸甘油C.呋塞米，硝普钠，毛花苷丙D.甘露醇，降压灵，地西泮E.酚妥拉明，氨茶碱答案：C标准解析62岁女性患者，高血压病史，未规律控制。突发胸闷，气喘，不能平卧（提示急性肺淤血）。血压180/100mmHg（90mmHg≤正常收缩压＜140mmHg，60mmHg≤正常舒张压＜90mmHg，提示3级高血压），两肺底湿性啰音（提示肺水肿），心律齐，心率120次/min（正常值为60-100次/min），心尖区舒张期奔马律（提示心衰），心电图显示窦性心动过速，根据患者个人史、临床症状和体征、检查，该患者考虑为高血压急症并发急性心力衰竭。治疗药物包括：①呋塞米：可快速利尿，缓解肺水肿；②硝普钠：动、静脉血管扩张剂，用于治疗高血压急症及急性左心衰竭，符合题意；③毛花苷丙：强心药，可轻度增加心排血量、降低左心室充盈压。故呋塞米，硝普钠，毛花苷丙（C对）治疗方案最为合适。内科学第三篇第五章高血压1:女性，66岁。发现血压增高1个月，平素饮食清淡，有高血压家族史。查体：血压150/84mmHg，P72次/min，BMI27kg/m²，下列叙述正确的是A.该病人无需减轻体重B.该病人每天可摄入8g食盐C.该病人年纪较大，不需要增加体力活动D.该病人有高血压家族史，因此改善生活方式对她无益处E.需要同时评估病人有无脂代谢异常、高尿酸血症等心血管危险因素答案：E标准解析66岁老年女性患者，血压增高1个月，平素饮食清淡，有高血压家族史。查体：血压150/84mmHg（90mmHg≤正常收缩压＜140mmHg，60mmHg≤正常舒张压＜90mmHg），提示轻度高血压，P72次/min（正常值为60-100次/min），BMI27kg/m²（正常值为18.5-23.9，提示超重），因此该高血压病人应采用治疗性生活方式干预（D错），如减轻体重（A错）、减少钠盐摄入（每人每日食盐量以不超过6g为宜）（B错）、增加运动（C错）等。此外，为更好地指导治疗和判断预后，应同时对高血压病人进行心血管危险因素评估（E对）。内科学第三篇第五章高血压1:女性，68岁。发现血压增高两年来诊。平素多次测量血压，波动于146-156/70-90mmHg。一直坚持生活方式干预，未服用降压药物。体格检查：BMI28.3kg/m²，左上肢血压156/82mmHg，右上肢血压158/80mmHg。颈部及腹部未闻及血管杂音，心肺腹查体未见明显异常，双下肢不肿。下列叙述正确的是A.该病人为老年人，不需要控制体重B.该病人为老年人，为观察治疗药物的效果，避免不良反应，优先选择短效降压药物C.该病人血压较高，应立即启动联合降压药物治疗D.该病人为老年人，降压治疗优先选择钙拮抗剂或利尿剂E.该病人可继续进行生活方式干预，不需要药物治疗答案：D标准解析68岁老年女性患者，血压增高两年，波动于146～156/70～90mmHg，一直坚持生活方式干预，未使用降压药物治疗，体格检查：BMI28.3kg/m²（正常值为18.5～23.9），提示肥胖，左上肢血压156/82mmHg，右上肢血压158/80mmHg，颈部及腹部未闻及血管杂音，心肺腹查体未见明显异常，双下肢不肿，综上所述，该患者诊断为1级高血压（轻度），且有3个心血管危险因素（高血压、＞65岁女性、肥胖），属于高危病人，必须使用降压药物强化治疗（E错）且需要控制体重（A错）。利尿剂适用于轻、中度高血压以及老年人高血压，钙拮抗剂也对老年病人有较好降压疗效，故该患者降压治疗应优先选择钙拮抗剂或利尿剂（D对）。又因该患者为轻度高血压，根据降压药物应用基本原则，应从小剂量开始，优先选择长效制剂（B错），在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗（C错）。内科学第三篇第五章高血压1:40岁，女性。发现血压增高1年。母亲患高血压。血压波动在150-170/90-100mmHg左右，常感乏力，口干，夜尿多。偶测血钾3.4mmol/L，该患者病因诊断可能为A.原发性高血压B.肾小管酸中毒C.嗜铬细胞瘤D.原发性醛固酮增多症E.高血压合并糖尿病答案：D标准解析40岁中年女性患者，血压增高1年，波动在150-170/90-100mmHg左右（2级高血压（中度）：收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg），常感乏力，口干，夜尿多（符合低钾的临床表现），偶测血钾3.4mmol/L（正常值为3.5～5.5mmol/L），提示低血钾，综合该患者的病史、临床表现、实验室检查，该患者诊断考虑为原发性醛固酮增多症（D对）。原发性醛固酮增多症是肾上腺皮质或肿瘤分泌过多醛固酮所致，临床上以长期高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状，血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。原发性高血压（A错）一般无低血钾。肾小管酸中毒（B错）属于肾小管疾病，临床特征为高氯性代谢性酸中毒，可有低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮等表现。嗜铬细胞瘤（C错）典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。高血压合并糖尿病（E错）表现为血糖升高伴多饮多尿，题中无直接能证明患者有糖尿病的依据。内科学第三篇第五章高血压1:病人，男，35岁，血压升高经常在180/105mmHg左右，无高血压家族史。体检：上腹部及左锁骨下可闻及血管杂音，为确诊应首先选择何种检查A.静脉肾盂造影B.放射性核素肾图C.血管造影D.尿中VMA测定E.立卧位RAAS测定答案：C标准解析35岁男性患者，血压升高经常在180/105mmHg左右（90mmHg≤正常收缩压＜140mmHg，60mmHg≤正常舒张压＜90mmHg，3级高血压），无高血压家族史（提示继发性高血压），上腹部及左锁骨下可闻及血管杂音（提示血管狭窄），根据患者个人史、症状和体征，考虑诊断为多发性大动脉炎继发高血压。为明确诊断，应首选动脉造影或CT血管造影（C对）。静脉肾盂造影（A错）对慢性肾盂性肾炎最有诊断价值。放射性核素肾图（B错）可反映肾功能的改变，但不能用于病因的诊断。尿中VMA（儿茶酚胺代谢产物3-甲氧基-4-胫基苦杏仁酸）测定（D错）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。内科学第三篇第五章高血压1:高血压患者的饮食注意下列哪项是错误的A.控制能量的摄入，提倡吃复合糖类B.以不饱和脂肪酸和亚油酸为主C.多饮食高蛋白D.饮食钾、钙丰富而钠低的食品E.严格控制盐的摄入量答案：C标准解析高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。其中饮食为常见的与高血压发病有关的因素，高蛋白质摄入属于升压因素，因此高血压患者不宜饮食高蛋白食物（C错，为本题正确答案）。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素，故高血压患者饮食脂肪类应以不饱和脂肪酸和亚油酸为主（B对）。不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关，但钾摄入量与血压呈负相关。因此高血压患者应严格控制盐的摄入量（E对），并可多饮食钾钙丰富而钠低的食品（D对），如新鲜蔬菜和水果。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益，高血压患者控制能量的摄入，减轻体重，提倡吃复合糖类（A对）。内科学第三篇第五章高血压1:我国高血压人群个体特点是A.盐敏感B.高血糖C.高血脂D.高肾素答案：A标准解析高血压的发病主要与遗传、饮食、精神应激、吸烟、体重及药物等有关。我国不同地区的人群高血压患病率与当地钠盐平均摄入量存在显著正相关，并且在我国高血压人群中，盐敏感（A对）者大约占25%～42%。高血糖（B错）、高血脂（C错）是我国高血压患者的心血管高危因素，而高肾素（D错）是我国高血压患者的发病机制之一。内科学第三篇第五章高血压1:男，80岁。高血压病史30年，收缩压160mmHg，舒张压70mmHg。患者脉压异常的最可能原因A.动脉瓣关闭不全B.大动脉管壁硬化C.心功能不全D.甲状腺功能亢进E.肾功能不全答案：B标准解析患者老年男性，高血压病史30年，收缩压160mmHg（正常值＜140mmHg），舒张压70mmHg（正常值＜90mmHg），患者可诊断为单纯收缩期高血压，且伴脉压（收缩压和舒张压的差值，正常值为30～40mmHg）明显加大。这种情况通常由于年龄增长并伴有长期高血压引起的大动脉管壁硬化（B对），管壁弹性纤维减少而胶原纤维增多，最终导致血管可扩张性降低，大动脉的弹性储器作用减弱，对血压的缓冲作用减弱，因而收缩压增高而舒张压降低，结果使脉压明显增大（九版生理学P121）。动脉瓣关闭不全（P299）（A错）可出现收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，但多伴有心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感等症状，常可听到相应瓣膜区的典型杂音。心功能不全（C错）时心脏射血功能多会下降，从而导致收缩压降低，而舒张压却无明显变化。甲状腺功能亢进（P681）（D错）可由于心脏收缩能力加强，外周血管代偿性扩张，导致收缩压增高，舒张压降低，脉压增大，但甲亢好发于年轻女性，且多伴有易激动、乏力、怕热、多汗、消瘦等典型症状。肾功能不全（E错）多伴全身水肿，且对脉压的影响不大。内科学第三篇第五章高血压1:下列关于高血压所致靶器官并发症的叙述，错误的是A.血压急剧升高可形成脑部小动脉的微动脉瘤B.高血压脑病的临床表现在血压降低后可逆转C.高血压是促使冠状动脉粥样硬化的病因之一D.长期持久高血压可致进行性肾硬化E.严重高血压可并发主动脉夹层答案：A标准解析长期高血压可导致脑血管壁病变，血管弹性下降，当失去管壁外组织支撑时，容易引起微小动脉瘤；在血压急剧升高时，硬化变脆的细小动脉可发生破裂，导致脑出血（A错，为本题正确答案）。血压升高明显时，小动脉硬化痉挛，局部组织缺血水肿，加之毛细血管通透性增加，发生脑水肿，表现为高血压脑病，出现头痛、头晕眼花、呕吐、视力障碍等症状，血压降低后，部分临床症状可逆转（B对）。高血压可促使冠状动脉粥样硬化（C对）。长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少（D对）。高血压病人的血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，即主动脉夹层，夹层突然破裂可导致病人死亡（E对）。内科学第三篇第五章高血压1:急进型高血压病死因多为A.脑血管意外B.心肌梗死C.心力衰竭D.尿毒症E.休克答案：D标准解析急进型高血压是指病情一开始即为急剧进展，或经数年的缓慢过程后突然迅速发展，导致细小动脉发生纤维素样坏死，以肾脏的改变最突出，病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差。肾衰竭（引发尿毒症）是急进型高血压的主要死亡原因（D对）。内科学第三篇第五章高血压1:有关高血压并发症，下列哪项不正确A.心、脑、肾等器官是主要受累脏器B.眼底病变与高血压的严重程度直接有关C.恶性高血压以脑并发症最为突出D.脑卒中的发病率比心肌梗死高5倍左右E.高血压脑病症状出现可能与脑水肿有关答案：C标准解析患者发生恶性高血压时舒张压持续≥130mmHg，肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿与管型尿，故恶性高血压以肾脏并发症最为突出，而不是脑（C错，为本题正确答案）。高血压主要累及的脏器为心、脑、肾（A对）。眼底小动脉为唯一可以从体表观察的小动脉，根据对眼底血管病变的观察可了解高血压血管病变，帮助判断高血压的严重程度（B对）。长期高血压使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，一旦破裂可发生脑出血。临床相关数据显示，脑卒中的发病率比心肌梗塞高5倍左右（D对）。高血压脑病发病机制之一为血压过高，使脑部血管灌注增多，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿（E对）。内科学第三篇第五章高血压1:高血压脑出血的好发部位是A.中脑B.小脑C.基底节D.脑室E.脑桥答案：C标准解析高血压的脑血管病变部位，特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉（C对）的旁正中动脉和小脑齿状核动脉。脑出血之所以多见于基底节区域（尤以豆状核区最多见），是因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分支，直接受到大脑中动脉压力较高的血流冲击和牵引，致豆纹纹动脉易破裂出血（九版病理学P165）。因此高血压脑出血的好发部位是基底节（C对）。内科学第三篇第五章高血压1:张某，46岁。头晕1个月就诊，家中未自测血压，既往无高血压病史。来门诊首次测量左上肢血压130/85mmHg，右上肢血压138/92mmHg，下列叙述正确的是A.该病人可以诊断高血压B.该病人一定存在左锁骨下动脉狭窄C.该病人行24小时动态血压监测，24h平均血压128/72mmHg，该病人可以诊断高血压D.病人多次家庭自测血压，血压波动于136-138/84-86mmHg，则该病人可以诊断高血压E.该病人行24小时动态血压监测，白天平均血压132/80mmHg，该病人可以诊断高血压答案：D标准解析46岁中年患者，既往无高血压病史，来门诊首次测量左上肢血压130/85mmHg，右上肢血压138/92mmHg，一般需非同日测量三次（A错）血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg才可诊断高血压。或者参考家庭自测血压收缩压≥135mmHg和（或）舒张压≥85mmHg（D对）和24小时动态血压收缩压平均值≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg（C错），白天收缩压平均值≥135mmHg和（或）舒张压≥85mmHg（E错），夜间收缩压平均值≥120mmHg和（或）舒张压≥70mmHg进一步评估血压。该患者左右上臂血压相差8mmHg（正常值＜10-20mmHg），如果左右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变（B错）。内科学第三篇第五章高血压1:女性，58岁。高血压病史2年，糖尿病病史5年，查白蛋白/肌酐为62mg/g，该病人最为合适的降压药为A.CCBB.利尿剂C.β受体阻滞剂D.ACEI或ARBE.α受体阻滞剂答案：D标准解析58岁女性患者，高血压病合并糖尿病，白蛋白/肌酐为62mg/g（白蛋白/肌酐≥30mg/g，提示有靶器官损害）。CCB（钙通道阻滞剂）（A错）对血脂、血糖等无明显影响，可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人，但效果不如血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）（D对）可增加高血压及糖尿病患者对胰岛素的敏感性，并能减少残存肾小球的高灌注、高滤过，减轻蛋白尿，可有效减轻或延缓糖尿病肾病的进展。利尿剂（B错）适用于轻中度高血压患者，对单纯收缩期高血压、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应，但影响血脂、血糖、血尿酸代谢，不能改善糖尿、蛋白尿。β受体阻滞剂（C错）特别适用于心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者。内科学第三篇第五章高血压1:下列哪项符合原发性高血压高度危险组标准A.高血压2级伴1个危险因素B.高血压2级伴2个危险因素C.高血压2级伴靶器官损害D.高血压1～2级伴3个其他危险因素E.高血压3级答案：D标准解析内科学第三篇第五章高血压1:糖尿病合并高血压的患者，血压控制目标值应小于A.130/80mmHgB.150/90mmHgC.140/80mmHgD.130/90mmHgE.140/90mmHg答案：A标准解析糖尿病合并高血压时，属于心血管疾病高危人群。因此应该积极降压治疗，为达到目标水平，通常在改善生活方式的基础上需要两种以上降压药联合治疗。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，血压控制目标值应小于130/80mmHg（A对）。内科学第三篇第五章高血压1:对高血压合并糖尿病患者，血压控制在A.130/80mmHgB.130/85mmHgC.135/85mmHgD.140/90mmHgE.150/90mmHg答案：A标准解析一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg（D错）。高血压合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病，血压控制目标值＜130/80mmHg（A对BCE错）。对于老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能耐受可降至140mmHg以下。内科学第三篇第五章高血压1:合并低钾血症的高血压患者降压不宜使用的药物是A.噻嗪类利尿剂B.α受体阻滞剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.二氢吡啶类钙通道阻滞剂E.β受体阻滞剂答案：A标准解析噻嗪类利尿剂属于排钾利尿剂，长期使用会引起低血钾，因此，若高血压患者本身合并低钾血症，则不宜选用噻嗪类利尿剂（A错，本题正确答案），否则会进一步加重低血钾。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（B对）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用（P255）。血管紧张素转换酶抑制剂（P255）（C对）可以通过抑制循环和组织ACE，使ATⅡ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，起到降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂可以通过阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应从而起到降压作用（D对）。β受体阻滞剂（E对）可通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率发挥降压作用。后四种药物对血钾浓度均无明显影响，可用于合并低钾血症的高血压患者。内科学第三篇第五章高血压1:高血压伴高钾血症禁用A.螺内酯B.氨氯地平C.氢氯噻嗪D.维拉帕米缓释剂E.美托洛尔答案：A标准解析螺内酯（A错，为本题正确答案）属于保钾利尿剂，主要作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接抑制Na⁺-K⁺交换而具有保钾作用，因此高血压伴高钾血症禁用螺内酯。氢氯噻嗪（C对）为噻嗪类利尿剂，降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。在排尿的过程中，钾的排泄也增多，因此高血压伴高钾血症可以使用氢氯噻嗪，其能降低血压同时降低血钾。氨氯地平（B对）和维拉帕米缓释剂（D对）都属于钙通道阻滞剂，降压作用主要通过阻滞钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管的收缩反应。美托洛尔（E对）属于选择性β₁受体拮抗剂，可通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率发挥降压作用。后三种药物对血钾浓度均无明显影响，并非高血压伴高钾血症禁用药物。内科学第三篇第五章高血压1:关于高血压病药物治疗的选择，下列哪项不正确A.无并发症高血压病患者——利尿剂B.轻中度高血压病伴周围血管病者——β受体阻滞剂C.伴糖尿病并有微量蛋白尿者——ACEID.伴有妊娠者——钙通道拮抗剂E.伴有痛风者——ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）答案：B标准解析β受体拮抗剂由于其可诱发平滑肌痉挛，故对伴有哮喘、慢阻肺、周围血管病等患者禁用（B错，为本题正确答案）。利尿剂可降低血压，减少高血压患者并发症，是无并发症高血压患者的首选药物（A对）。ACEI可改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白，因此尤其适用于糖尿病并有微量蛋白尿的高血压病患者（C对）。钙通道阻滞剂对胎儿无明显不良影响，因此高血压妊娠期妇女较为安全的降压药物为钙通道阻滞剂（D对）。ARB的作用与ACEI相似，已证实它还可降低血尿酸，故对伴痛风的患者适用（E对）。内科学第三篇第五章高血压1:高血压伴支气管哮喘患者禁用A.螺内酯B.氨氯地平C.氢氯噻嗪D.维拉帕米缓释剂E.美托洛尔答案：E标准解析美托洛尔（E错，为本题正确答案）为选择性β₁受体阻滞剂，对引起支气管舒张的β₂受体作用较弱，增加呼吸道阻力作用较轻，但对哮喘患者仍需慎用（九版药理学P94）。高血压伴支气管哮喘患者应该禁用非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔等，但本题并无此选项，因此美托洛尔为最佳选项。螺内酯（保钾利尿剂）（A对）和氢氯噻嗪（噻嗪类）（C对）都属于利尿剂，降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，支气管支气管哮喘患者并无不利影响。氨氯地平（二氢吡啶类）和维拉帕米缓释剂（非二氢吡啶类）都属于钙通道阻滞剂，其中氨氯地平（B对）主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，慎用于重度主动脉瓣狭窄和心室率较快的患者。维拉帕米缓释剂（D对）抑制心肌收缩和传导功能，不宜应用于心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者（P255）。内科学第三篇第五章高血压1:男性，40岁。陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP150/95mmHg，心率90次/分，降压治疗宜首选A.α受体阻滞剂B.β受体阻滞剂C.利尿剂D.二氢吡啶类钙通道阻滞剂E.神经节阻断剂答案：B标准解析患者中年男性，有心肌梗死和高血压病史，BP150/95mmHg（正常值90～139/60～89mmHg，提示轻度高血压），心率稍快（90次/分），降压治疗宜首选β受体阻滞剂（B对）。β受体阻滞剂可抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率发挥降压作用，而且其还是目前冠心病二级预防的常用药物，特别适合于心率快且伴心肌梗死病史的中青年高血压患者。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（A错）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用（P255）。利尿剂（P253）（C错）降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。适用于单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、合并心力衰竭的患者。二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D错）可引起反射性交感活性增强，导致心率增快、头痛等不良反应。神经节阻断剂（九版药理学P225）（E错）可使小动脉扩张，总外周阻力下降，加上静脉扩张，回心血量和心输出量减少，使血压显著下降。但由于其副作用多，降压作用过强过快，现仅限用于一些特殊情况，如高血压危象、主动脉夹层动脉瘤、外科手术中的控制性低血压等。内科学第三篇第五章高血压1:关于高血压病患者的降压治疗，下列提法正确的是A.血压控制越低越好，减少靶器官损害B.尽量应用单种药物，降低药物副反应C.血压控制达标后，药物需及时调整减量D.有并发症患者，药物及治疗方案应个体化答案：D标准解析应将血压降到患者能最大耐受的水平，一般为＜140/90mmHg，并不是越低越好（A错），血压过低则引起各器官供血不足，甚至引起休克。联合用药可以提高降压效果并减少单种药物的用量，降低副作用（B错）。血压控制达标后，应坚持长期用药，避免频繁换药、减药（C错），否则容易引起血压波动或反跳。不仅是有并发症患者，实际上所有病人基本情况均不相同，药物及治疗方案均应个体化（D对）。内科学第三篇第五章高血压1:最易引起低钾血症的降压药是A.美托洛尔B.卡托普利C.哌唑嗪D.硝苯地平E.氢氯噻嗪答案：E标准解析氢氯噻嗪（E对）为噻嗪类利尿剂，通过抑制近端远曲小管对NaCl的重吸收从而产生利尿作用，尿中排出Na⁺、Cl⁻外，K⁺的排泄也增多，长期服用可引起低血钾（P253）。美托洛尔（A错）为选择性β₁受体拮抗剂，不良反应主要是由于增加气道阻力而引起的症状（P253）。卡托普利（B错）为血管紧张素转换酶抑制剂，可使体内缓激肽增多，引起刺激性干咳（P255）。哌唑嗪（C错）为α₁受体阻断剂，副作用较多，主要为体位性低血压（P255）。硝苯地平（D错）为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，主要通过阻滞L型钙通道减少钙离子内流，减弱兴奋-收缩偶联，引起阻力血管扩张，主要不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等（P255）。内科学第三篇第五章高血压1:高血压合并痛风不宜选用的药物是A.缬沙坦B.美托洛尔C.贝那普利D.氢氯噻嗪E.硝苯地平控释片答案：D标准解析痛风是由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。氢氯噻嗪（D对）利尿剂会影响血脂、血糖、血尿酸的代谢，加重痛风。美托洛尔（B错）主要作用为交感神经抑制剂。缬沙坦（A错）作用机制为抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心律。贝那普利（C错）为血管紧张素转化酶抑制剂，主要通过抑制循环和组织ACE。硝苯地平控释片（E错）为钙通道阻滞剂，通过减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩。内科学第三篇第五章高血压1:高血压伴支气管哮喘患者不宜使用的降压药是A.β受体拮抗剂B.α受体拮抗剂C.利尿剂D.钙通道阻滞剂E.ACEI答案：A标准解析β受体拮抗剂会增加气道阻力，诱发或加重支气管哮喘，所以高血压伴支气管哮喘患者不宜使用（A对）。α受体拮抗剂（B错）主要用于血管痉挛性疾病和休克治疗，不属于高血压降压药物。利尿剂（C错）属于常规降压药，主要不良影响是低血钾和影响血脂、血糖和血尿酸的代谢。钙通道阻滞剂（D错）可用于合并糖尿病、冠心病和周围血管疾病患者，主要缺点是引起反射性心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。ACEI（E错）特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、蛋白尿、糖耐量下降的高血压患者，不良反应刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。内科学第三篇第五章高血压1:下列哪项是β受体阻滞剂最强的适应症A.高血压合并脑卒中B.高血压合并慢性心力衰竭C.高血压合并糖尿病D.高血压合并心动过缓E.高血压合并高脂血症答案：B标准解析β受体阻滞剂可通过抑制中枢和周围RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用，适用于不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病人或高血压合并慢性心力衰竭者（B对）和心绞痛，对老年高血压疗效相对较差。使用β受体阻滞剂会抑制心肌收缩力和减慢心率可能导致脑供血不足从而加重脑卒中，故高血压合并脑卒中（A错）病人不宜使用。此外，β受体阻滞剂会增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，高血压合并糖尿病（C错）病人使用时应注意。β受体阻滞剂的不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷，所以高血压合并心动过缓（D错）病人不宜使用。高血压合并高脂血症（E错）病人联用他汀与降压药更加适宜。内科学第三篇第五章高血压1:男，87岁。高血压病史10余年，长期服用钙通道阻滞剂，1个月前因血压控制不满意加用美托洛尔25mgBid，近1周乏力、倦怠、间断黑矇。查体：BP110/70mmHg，心率50次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示“PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落”。最恰当的处理是A.植入永久起搏器B.停用美托洛尔C.将美托洛尔更换为地尔硫卓30mgTidD.将美托洛尔调整为12.5mgBidE.将美托洛尔调整为25mgQd答案：B标准解析老年患者，10多年的高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂，加用美托洛尔（β受体拮抗剂）后出现乏力、倦怠、间断黑矇（β受体拮抗剂的不良反应），心电图示“PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落”（二度I型房室传导阻滞）。结合上述病史、临床表现和实验室检查，患者的表现最可能为美托洛尔的不良反应。由于美托洛尔药品说明书上明确表示，当出现二度、三度房室传导阻滞时禁用美托洛尔，并且美托洛尔逐渐减量减到25mg时可直接停药，本题所用剂量不高，可直接停用，所以最恰当的处理是停用美托洛尔（B对）。内科学第三篇第五章高血压1:属于β受体阻滞剂的降压药是A.卡托普利B.硝苯地平C.维拉帕米D.阿替洛尔E.哌唑嗪答案：D标准解析阿替洛尔（D对）属于β受体阻滞剂。卡托普利（A错）属于血管紧张素转换酶抑制剂。硝苯地平（B错）和维拉帕米（C错）均属于钙通道阻滞剂。哌唑嗪（九版药理学P87）（E错）属于选择性α₁受体阻断剂。内科学第三篇第五章高血压1:男，59岁。头痛、头晕1周。感恶心，未呕吐。既往有支气管哮喘、痛风病史。查体：BP160/80mmHg，心率55次/分，律齐，该患者宜首选的降压药物是A.氨氯地平B.卡维地洛C.维拉帕米D.美托洛尔E.氢氯噻嗪答案：A标准解析患者老年男性，有支气管哮喘、痛风病史。查体见BP160/80mmHg（二级高血压，正常血压低于120/80mmHg），心率55次/分，律齐（窦性心动过缓，正常心率60～100次/分）。根据病史、体格检查可以诊断患者有支气管哮喘、痛风、窦性心动过缓。氨氯地平（A对）为长效钙通道阻滞剂，对血脂血糖无明显影响，尤其适用于老年患者或合并糖尿病、冠心病和外周血管病患者；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。维拉帕米为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能不宜在心力衰竭，窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用（C错）。卡维地洛和美托洛尔为β受体拮抗剂（P253）β受体拮抗剂对老年高血压疗效相对较差。易导致心动过缓和一些影响生活质量的不良反应。不良反应主要有心动过缓，乏力，四肢发冷。对心肌收缩力，窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力（BD错）。氢氯噻嗪（E错）是噻嗪类利尿剂，利尿剂（P253）主要不良反应是低血钾症和影响血脂，血糖，血尿酸代谢，痛风患者禁用。内科学第三篇第五章高血压1:男，65岁。高血压病史10余年，既往有痛风病史。查体：BP180/100mmHg，双肺呼吸音清，心率50次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查：血Cr320μmol/L。该患者最适宜的降压药物是A.血管紧张素转换酶抑制剂B.噻嗪类利尿剂C.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂D.钙通道阻滞剂E.β受体阻滞剂答案：D标准解析患者老年男性，有痛风病史，BP180/100mmHg（正常值90～139/60～89mmHg，提示重度高血压），心率缓慢（50次/分），血Cr320μmol/L。血管紧张素转换酶抑制剂（A错）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（C错）在血肌酐超过3mg/dL（1mg/dL=88.41μmol/L），即265μmol/L时，需谨慎使用，本例患者血Cr（血肌酐）320μmol/L，因此两者都不适合作为降压药。噻嗪类利尿剂（B错）可升高血糖、血脂和血尿酸，禁用于痛风患者。β受体阻滞剂（E错）可拮抗中枢交感神经，使心率降低，本例患者心率本来就缓慢（50次/分），若使用可进一步降低心率，导致严重心动过缓而出现一系列临床症状。综合病史来看，该患者最适宜的降压药物是钙通道阻滞剂中的二氢吡啶类药物，如非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片等。其不仅适合于老年人收缩期高血压，而且可使交感活性反射性增强，使患者心率加快，且对血尿酸和肾功能无明显影响，因此可作为本例患者首选。非二氢吡啶类药物可抑制心肌收缩和传导，并降低患者心率，也不适合心室率缓慢的高血压患者。本题选项中并无二氢吡啶类钙通道阻滞剂，因此最佳答案应选择钙通道阻滞剂（D对）。内科学第三篇第五章高血压1:糖尿病合并高血压的患者首选的降压药物为A.依那普利B.美托洛尔C.氢氯噻嗪D.特拉唑嗪E.氨氯地平答案：A标准解析依那普利（A对）属于ACEI类降压药，其可抑制交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张外周血管而降低血压；还可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白形成，因此特别适合于糖尿病合并高血压的患者。美托洛尔（B错）属于选择性β₁受体阻滞剂，能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应（P253）；氢氯噻嗪（C错）属于噻嗪类利尿剂，可使血脂、血糖、血尿酸升高，故两者都不适合用于糖尿病合并高血压的患者。特拉唑嗪（D错）为α₁受体阻滞剂，通过降低动脉血管阻力，增加静脉容量来降低血压，因其副作用较多，目前不主张单独使用（P255）。氨氯地平（P255）（E错）属于钙通道阻滞剂，对血脂、血糖等无明显影响，可用于糖尿病伴高血压患者，但一般不作为首选。内科学第三篇第五章高血压1:高血压合并糖尿病，血肌酐正常，选用下列哪类降压药最合适A.血管紧张素转化酶抑制剂B.利尿剂C.β受体阻滞剂D.钙离子拮抗剂E.α受体阻滞剂答案：A标准解析高血压合并糖尿病患者最合适的降压药是血管紧张素抑制剂（A对）。因为血管紧张素抑制剂（ACEI）可抑制交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张外周血管而降低血压；还可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白形成，因此特别适合于高血压合并糖尿病的患者。利尿剂（B错）可使血脂、血糖、血尿酸升高，β受体阻滞剂（C错）能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应（P253），两者都不适合用于糖尿病伴高血压患者。钙通道阻滞剂（P255）（D错）对血脂、血糖等无明显影响，可用于高血压合并糖尿病患者，但并非最合适的用药。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（E错）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。内科学第三篇第五章高血压1:合并糖尿病肾病的高血压患者治疗应首选A.血管紧张素转换酶抑制剂B.ɑ受体阻滞剂C.钙通道阻滞剂D.β受体阻滞剂E.利尿剂答案：A标准解析血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（A对）可抑制循环和组织ACE，使具有强缩血管效应的ATⅡ生成减少，扩张外周血管，降压效果起效缓慢而持久。同时，ACEI不仅可改善胰岛素抵抗，还能扩张出球小动脉，缓解残余肾单位的高灌注压、高滤过的状态，这有助于保护残存的肾单位，减缓糖尿病肾病的进展，保护肾功能，因而作为合并糖尿病肾病的高血压患者的首选用药。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（B错）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用（P255）。钙通道阻滞剂（P255）（C错）对血脂、血糖等无明显影响，也无保护肾功能的作用，故其不能作为本例首选。β受体阻滞剂（P253）（D错）能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，利尿剂（P253）（E错）可使血脂、血糖、血尿酸升高，两者都不适合合并糖尿病肾病的高血压患者。内科学第三篇第五章高血压1:男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为A.利尿剂B.钙拮抗剂C.ACEID.α受体阻滞剂E.β受体阻滞剂答案：C标准解析患者老年男性，高血压合并糖尿病，有蛋白尿，最佳降压药物应为ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（C对）。因为ACEI可抑制交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张外周血管而降低血压；还可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白形成，因此特别适合于高血压合并糖尿病的患者。利尿剂（A错）可使血脂、血糖、血尿酸升高，β受体阻滞剂（P253）（E错）能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，两者都不适合用于糖尿病伴高血压患者。钙通道阻滞剂（P255）（B错）对血脂、血糖等无明显影响，可用于高血压合并糖尿病患者，但并非首选用药。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（D错）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。内科学第三篇第五章高血压1:合并糖尿病的高血压患者，血清肌酐正常，降压治疗宜首选的药物是A.噻嗪类利尿剂B.α受体阻滞剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.二氢吡啶类钙通道阻滞剂E.β受体阻滞剂答案：C标准解析合并糖尿病的高血压患者降压治疗宜首选的药物是血管紧张素抑制剂（C对）。因为血管紧张素抑制剂（ACEI）可抑制交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张外周血管而降低血压；还可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白形成，因此特别适合于合并糖尿病的高血压患者。噻嗪类利尿剂（A错）可使血脂、血糖、血尿酸升高，β受体阻滞剂（P253）（E错）能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，两者都不适合用于合并糖尿病的高血压患者。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（B错）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂（P255）（D错）对血脂、血糖等无明显影响，可用于高血压合并糖尿病患者，但并非首选降压药物。内科学第三篇第五章高血压1:男，35岁。发现高血压7个月，未服药。改善生活行为后血压为140－150/90-95mmHg，心率56次/分。该患者治疗首选的药物是A.维拉帕米B.哌唑嗪C.利血平D.培哚普利E.比索洛尔答案：D标准解析患者中年男性，有高血压病史，血压稍偏高，心率偏低（正常值60～100次/分），最适宜选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。培哚普利（D对）属于ACEI类，是一种强效和长效的血管紧张素转换酶抑制剂，可使外周血管阻力降低，而心输出量和心率不变，可改善心肌及小血管重构，改善舒张功能。维拉帕米（A错）属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，比索洛尔（E错）属于β受体拮抗剂，两者都可使心率降低。哌唑嗪（B错）为α₁受体拮抗剂，利血平（C错）为交感神经抑制剂，两者都曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗（P255）。内科学第三篇第五章高血压1:糖尿病伴高血压患者首选的降压药是A.利尿剂B.硝酸甘油C.钙离子拮抗剂D.β受体阻滞剂E.血管紧张素转换酶抑制剂答案：E标准解析糖尿病伴高血压患者首选的降压药是血管紧张素抑制剂（E对）。因为血管紧张素抑制剂（ACEI）可抑制交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张外周血管而降低血压；还可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白形成，因此特别适合于糖尿病伴高血压患者。利尿剂（A错）可使血脂、血糖、血尿酸升高，β受体阻滞剂（P253）（D错）能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，两者都不适合用于糖尿病伴高血压患者。硝酸甘油（P258）（B错）可扩张静脉和选择性扩张冠状动脉和大动脉，主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠脉综合症。钙通道阻滞剂（P255）（C错）对血脂、血糖等无明显影响，可用于糖尿病伴高血压患者，但一般不作为首选。内科学第三篇第五章高血压1:血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压病的机理，下列哪项不正确A.使血管紧张素Ⅱ生成减少B.抑制激肽酶Ⅱ的作用C.间接使PGI₂合成增多D.NO合成减少E.抑制交感神经活性答案：D标准解析血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压机制如下：抑制ACE，使AngⅠ（血管紧张素Ⅰ）转变为AngⅡ（血管紧张素Ⅱ）减少（A对），从而产生血管舒张；同时减少醛固酮分泌，以利于排钠；特异性肾血管扩张亦加强排钠作用；抑制激肽酶Ⅱ（B对）从而抑制缓激肽的降解，使缓激肽增多；抑制交感神经系统活性（E对）（九版药理学P231）。体内缓激肽增多后，可激活激肽B₂受体而使PGI₂（前列环素）（C对）和NO合成增加（D错，为本题正确答案），发挥其舒张血管作用而降低血压。内科学第三篇第五章高血压1:女，71岁。2型糖尿病史10年。查体：BP140/95mmHg，心率65次/分。实验室检查：血Cr160μmol/L，血K⁺4.2mmol/L，尿蛋白（+）。该患者降血压药应首选A.钙通道阻滞剂B.利尿剂C.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂D.α受体阻滞剂E.β受体阻滞剂答案：C标准解析患者老年女性，有2型糖尿病病史，BP140/95mmHg（正常值90～139/60～89mmHg，提示轻度高血压），血Cr160μmol/L（正常值44～133μmol/L），血K⁺4.2mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），尿蛋白（+），患者考虑诊断为糖尿病合并高血压。该患者降血压药应多选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（C对）。ARB降压作用主要通过阻滞组织ATⅡ受体亚型AT1，更充分有效地阻断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留与重构作用；和ACEI一样，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用。故ACEI和ARB都特别适合于糖尿病合并高血压患者。要注意的是，一般常把ACEI作为糖尿病合并高血压患者的首选用药，本题答案中无ACEI选项，因此可选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂作为该患者的首选用药。钙通道阻滞剂（P255）（A错）对血脂、血糖等无明显影响，可用于高血压合并糖尿病患者，但并非首选用药。利尿剂（B错）可使血脂、血糖、血尿酸升高，β受体阻滞剂（P253）（E错）能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，两者都不适合用于糖尿病伴高血压患者。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（D错）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。内科学第三篇第五章高血压1:高血压病并发2型糖尿病患者首选的药物是A.血管紧张素转换酶抑制剂B.钙通道阻滞剂C.β受体阻滞剂D.噻嗪类利尿剂答案：A标准解析血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（A对）可增加高血压及糖尿病患者对胰岛素的敏感性，并能减少残存肾小球的高灌注、高滤过，减轻蛋白尿，可有效减轻或延缓糖尿病肾病的进展，因此高血压合并2型糖尿病首选血管紧张素转换酶抑制剂。钙通道阻滞剂（B错）为变异型心绞痛的首选药物。β受体阻滞剂（C错），可增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，因此不能作为高血压合并2型糖尿病首选。噻嗪类利尿剂（D错）适用于轻、中度高血压患者，对单纯收缩期高血压，盐敏感性高血压治疗效果好。内科学第三篇第五章高血压1:女，67岁。双下肢水肿1个月，既往高血压病史15年，未规范用药治疗。查体：BP160/100mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿，实验室检查：血肌酐97μmol/L，血钾3.4mmol/L，尿蛋白（++）。应首选的降压药物是A.钙通道阻滞剂B.a受体拮抗剂C.噻嗪类利尿剂D.血管紧张素转换酶抑制剂E.β受体拮抗剂答案：D标准解析患者老年女性，高血压病史15年，BP160/100mmHg（正常值90～120/60～80mmHg，提示中度高血压），双下肢轻度凹陷性水肿，血Cr97μmol/L（正常值44～133μmol/L），血K⁺3.4mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），尿蛋白（++），患者考虑诊断为高血压。因合并有蛋白尿，该患者降血压药应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（D对）。钙通道阻滞剂（A错）主要缺点之一是引起下肢水肿，故此患者不应选用钙通道阻滞剂。用于抗高血压治疗的α受体拮抗剂（B错）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。利尿剂（C错）主要适用于单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、合并心力衰竭的患者。β受体阻滞剂（E错）主要适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者。内科学第三篇第五章高血压1:血管紧张素转换酶抑制剂最适用的临床情况A.高血压伴主动脉瓣狭窄B.妊娠期高血压C.高血压伴左心室肥厚D.高血压伴高血钾症E.高血压伴双肾动脉狭窄答案：C标准解析血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制ACE减少血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）生成而抑制RAAS，并通过抑制缓激肽降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成，发挥降压作用；也可通过降低心衰患者神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑，因此最适用于高血压伴左心室肥厚（C对）。ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者（P297）。这是因为主动脉瓣狭窄时，左心室射血减少，引起血压下降，机体为了保持重要脏器的血流灌注，通过激活神经体液机制，让外周血管收缩，来维持灌注压。如果使用了以上两种药会造成左室舒张末压过度下降，导致心排出量减少，引起直立性低血压。因此血管紧张素转换酶抑制剂不适用于高血压伴主动脉狭窄患者（A错）。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血管紧张素转换酶抑制剂（BDE错）。内科学第三篇第五章高血压1:合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A.钙通道阻滞剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.利尿剂D.β受体阻滞剂E.α受体阻滞剂答案：B标准解析在肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病患者，血管紧张素转换酶抑制剂能加重肾功能损伤，升高血浆肌酐浓度，甚至产生氮质血症。这是因为血管紧张素Ⅱ能可通过收缩出球小动脉维持肾灌注压，血管紧张素转换酶抑制剂舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导致肾滤过率与肾功能降低（九版药理学P204）。因此合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选血管紧张素转换酶抑制剂（B错，为本题正确答案）。钙通道阻滞剂（P255）（A对）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者不宜应用非二氢吡啶类。电解质紊乱或高尿酸血症的患者不宜使用利尿剂（C对）。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者不宜使用β受体阻滞剂（D对）。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂（E对）主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。内科学第三篇第五章高血压1:血肌酐超过265umol/L时慎用的降压药是A.美托洛尔B.氨氯地平C.硝苯地平D.阿替洛尔E.依那普利答案：E标准解析依那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂，当患者血肌酐超过3mg/dL（1mg/dL=88.41umol/L），即265umol/L时，需谨慎使用，应定期监测血肌酐及血钾水平（E对）。美托洛尔（A错）和阿替洛尔（D错）属于β受体拮抗剂（P253），可通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和降低心率发挥降压作用，急性心力衰竭、病态窦房结综合症、房室传导阻滞患者禁用。氨氯地平（B错）和硝苯地平（C错）属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂，主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，在重度主动脉瓣狭窄和心室率较快时慎用。内科学第三篇第五章高血压1:下列关于治疗高血压常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作用特点的叙述，错误的是A.降压作用持久、平稳B.治疗剂量窗的范围较窄C.最大降压作用在服药后6～8周出现D.与药物直接相关的不良反应少答案：B标准解析血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的降压作用主要通过拮抗血管紧张素受体亚型AT₁来发挥作用，临床药理基本特点为：多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽（B错，为本题正确答案）；降压作用起效缓慢，但持久而平稳（A对），一般在6～8周时才达最大作用（C对）,作用持续时间能达到24h以上（需要注意区别的是血管紧张素转换酶抑制剂/ACEI的最大作用时间为3～4周）；ARB直接与药物有关的不良反应很少（D对），不会引起刺激性干咳（ACEI的典型常见不良反应），持续治疗的依从性高，但长期应用有升血钾的风险，使用药物期间需监测血钾水平，临床上尤其适用于预防左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动，以及糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征或糖尿病、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，也用于不能耐受ACEI的患者。禁忌症为高血钾、双侧肾动脉狭窄患者及妊娠期妇女。内科学第三篇第五章高血压1:高血压病合并糖尿病，BP180/100mmHg，心率65次/分，尿蛋白（+），血肌酐正常，选用下列哪类药物降压最合适A.ACEI制剂B.β-受体阻滞剂C.钙离子拮抗剂D.利尿剂E.α-受体阻滞剂答案：A标准解析患者高血压病合并糖尿病，且尿蛋白（+）、血肌酐正常，提示轻度肾功能不全。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（A对）可增加高血压及糖尿病患者对胰岛素的敏感性，并能减少残存肾小球的高灌注、高滤过，减轻蛋白尿，可有效减轻或延缓糖尿病肾病的进展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L，即3.0mg/dl）有可能反而使肾功能恶化。β-受体阻滞剂（B错）特别适用于心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者。钙离子拮抗剂（十版内科学P268）（C错）适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。利尿剂（D错）适用于轻中度高血压患者，对单纯收缩期高血压、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应，但影响血脂、血糖、血尿酸代谢，不能改善糖尿、蛋白尿。α-受体阻滞剂（E错）用于治疗外周血管痉挛性疾病，也可用于治疗休克和嗜铬细胞瘤所致的高血压的治疗。内科学第三篇第五章高血压1:女，65岁，2型糖尿病病史20年，查体：BP160/95mmHg，心率65次/分，实验室检查：血Scr160μmol/L，血K⁺4.2mmol/L.尿蛋白（+），该患者降压药首选A.利尿剂B.α受体拮抗剂C.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂D.钙通道阻滞剂E.β受体拮抗剂答案：C标准解析女，65岁，2型糖尿病病史20年，查体：BP160/95mmHg（高血压2级），心率65次/分，实验室检查：血Scr160μmol/L（女性正常值44-97μmol/L），血K⁺4.2mmol/L.尿蛋白（+），该患者降压药首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（C对）。该患者患有糖尿病且尿蛋白（+），选用ARB能改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白。患者血Scr160μmol/L，未超过3mg/dl，所以首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。该患者降压药可加用利尿剂，但不为首选（A错）。钙通道阻滞剂（D错）可用于合并糖尿病的高血压患者，且对老年人降压疗效好，但不作为首选。患者心率不快且β受体拮抗剂（E错）增加胰岛素抵抗，可能掩盖和延长低血糖反应，因此不考虑该药。α受体拮抗剂（B错）副作用较多不作为首选。内科学第三篇第五章高血压1:女，80岁。高血压病史20年。间断头晕，既往有痛风史，查体：BP180/90mmHg，心率52次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查，血肌酐100μmol/L。血钾正常，该患者的最适宜降压治疗方案是A.缬沙坦与美托洛尔B.氨氯地平与美托洛尔C.缬沙坦与氢氯噻嗪D.氨氯地平与氢氯噻嗪E.缬沙坦与氨氯地平答案：E标准解析老年女性患者，BP180/90mmHg（正常值90～120mmHg/60～80mmHg），三级，心率52次/分（正常值60～80次/分），低缓。美托洛尔（AB错）是β受体拮抗剂，适用于心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差，不适用于心动过缓的患者。氢氯噻嗪（CD错）是噻嗪类利尿药，适用于轻中度高血压，该患者为高血压三级，为重度，痛风患者禁用。缬沙坦（E对）是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，降压作用起效缓慢，但持久而平稳，直接与药物有关的不良反应较少，适用于心脏收缩的高血压病人。氨氯地平（E对）是钙通道阻滞剂，降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，适用于老年病人。内科学第三篇第五章高血压1:女，50岁。糖尿病肾病伴高血压。BP170/100mmHg，心率54次/分，血肌酐158μmol/L。最适宜的治疗药物组合是A.氢氯噻嗪、吲达帕胺B.氨氯地平、缬沙坦C.美托洛尔、维拉帕米D.普奈洛尔、卡托普利E.螺内酯、福辛普利答案：B标准解析患者中老年女性，糖尿病肾病伴高血压，BP170/100mmHg（正常值90～139/60～89mmHg，提示中度高血压），心率偏慢（正常值60～100次/分），血肌酐稍偏高（正常值44～133μmol/L），最适宜的治疗药物组合是氨氯地平、缬沙坦（B对）。缬沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一样，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适合于糖尿病肾病伴高血压患者。氨氯地平为二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可使交感活性反射性增强，引起心率增快，对老年患者也有较好降压效果。本患者心率偏慢（54次/分），故可使用氨氯地平治疗。综上所述，此患者最适宜的治疗药物组合是氨氯地平、缬沙坦。吲达帕胺（九版药理学P214）为类似噻嗪类的利尿剂，其利尿作用与噻嗪类相似，故氢氯噻嗪、吲达帕胺（A错）合用会进一步升高血糖、血脂等，不适合糖尿病肾病伴高血压患者。美托洛尔为选择性β₁受体阻滞剂，普奈洛尔为非选择性β受体阻滞剂，两者对心肌都有负性频率作用，即减慢患者心率，使用这两种药可能导致严重心动过缓，而产生一系列临床症状，因此美托洛尔、维拉帕米（C错）和普奈洛尔、卡托普利（D错）两组组合药物不适合本例患者。螺内酯为保钾利尿剂，可引起高血钾，不宜与ACEI（包括福辛普利）、ARB合用，肾功能不全者慎用（P253），故螺内酯、福辛普利（E错）也不是最适宜的治疗药物组合。内科学第三篇第五章高血压1:肾动脉狭窄者慎用A.巯甲丙脯酸（开搏通）B.环磷酰胺C.低分子肝素D.甲泼尼龙（甲基强的松龙）E.呋塞米（速尿）答案：A标准解析巯甲丙脯酸（开搏通）（A错，为本题正确答案）就是卡托普利，为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），若患者存在肾动脉狭窄，ACEI能加重肾功能损伤，升高血浆肌酐浓度，甚至产生氮质血症。这是因为血管紧张素Ⅱ能可通过收缩出球小动脉维持肾灌注压，血管紧张素转换酶抑制剂舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导致肾滤过率与肾功能降低（九版药理学P204）。因此肾动脉狭窄者慎用巯甲丙脯酸（开搏通）。环磷酰胺（九版药理学P447）（B对）是最常用的烷化剂类抗肿瘤药，可干扰DNA及RNA合成；低分子肝素（P233）（C对）为急性冠状动脉综合征的常规抗凝药物；甲泼尼龙（甲基强的松龙）（D对）是肾上腺皮质激素类药，主要用于过敏性与炎症性疾病；呋塞米（速尿）（E对）是作用于髓袢升支粗段的强效利尿剂，这四种药物均无引起血管痉挛，加重肾动脉狭窄程度的副作用，可用于肾动脉狭窄者。内科学第三篇第五章高血压1:使用血管紧张素转换酶抑制剂降压的患者血清肌酐水平不宜超过A.177μmol/LB.88μmol/LC.133μmol/LD.221μmol/LE.265μmol/L答案：E标准解析血肌酐超过3mg/dl（即265μmol/L）患者使用时需谨慎，应定期监测血肌酐及血钾水平。其中血肌酐浓度换算公式为：1mg/dl=88.4μmol/L（ABCD错，E对）。内科学第三篇第五章高血压1:男，76岁。高血压病史1年，血压波动于170～190/60～65mmHg，查体未见明显异常。实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、空腹血糖、血脂等均正常。心电图正常。该患者的收缩压控制目标值至少低于A.140mmHgB.170mmHgC.130mmHgD.150mmHgE.160mmHg答案：D标准解析患者老年男性，各项检查均正常，血压波动于170～190/60～65mmHg，该患者的收缩压控制目标值至少低于150mmHg（D对BCE错），如能耐受可降至140mmHg（A错）以下。内科学第三篇第五章高血压1:关于老年人高血压脑病的特点，下列哪项不符合A.血压波动小B.容易发生心功能不全C.容易出现体位性低血压D.压力感受器调节血压敏感性减退E.以收缩压增高为主答案：A标准解析一般认为，老年人高血压指年龄超过60岁的高血压。老年人常合并动脉硬化，血管弹性贮血作用降低，且压力感受器调节血压敏感性减退（D对），因此血压波动性大（A错，为本题正确答案），容易出现体位性低血压（C对）（体位性低血压又叫直立性脱虚，是由于体位的改变引起的低血压。通常认为，站立后收缩压较平卧位时下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，即为体位性低血压）。老年人高血压常伴心脏、肾脏及脑等器官不同程度损害，较易发生心功能不全（B对）。老年人血管弹性下降，心室收缩期大动脉不能相应扩张，导致收缩压明显升高，而心室舒张期则因动脉弹性回缩能力下降，导致舒张压降低，因此老年人高血压以收缩压增高为主（E对）。内科学第三篇第五章高血压1:顽固性高血压最常见于A.高龄B.遗传C.病程长D.体位性E.未规律服药答案：A标准解析尽管使用了包括利尿剂在内的三种以上合适剂量降压药联合治疗后，血压仍未能达到目标水平，或者使用四种或四种以上降压药物，血压达标也称为顽固性高血压，最常见于广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人（A对BCDE错）。内科学第三篇第五章高血压1:下列哪项是恶性高血压的主要诊断依据A.发病急骤，症状严重B.舒张压持续≥130mmHg，伴眼底出血渗出、视乳头水肿和肾脏损害C.发病年龄在40岁左右，伴有大量蛋白尿D.舒张压明显增高，伴严重头痛，眼底检查有出血渗出、视乳头水肿E.病人有大量蛋白尿答案：B标准解析恶性高血压是指少数病人病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，伴眼底出血渗出、视乳头水肿和肾脏损害（B对D错），持续蛋白尿（CE错）、血尿与管型尿。而发病急骤（A错）虽是其特点，但不能作为诊断依据。内科学第三篇第五章高血压1:男性，50岁。有高血压病史5年，近期未按时服药。近日出现视物模糊伴心悸，测血压为230/130mmHg，查尿蛋白+++。诊断首先考虑A.嗜铬细胞瘤B.恶性高血压C.高血压危象D.高血压脑病E.高血压肾脏改变答案：B标准解析50岁中年男性患者，高血压病史5年，近期未按时服药，近日出现视物模糊伴心悸，测血压为230/130mmHg（正常值＜120/80mmHg），提示血压异常升高，查尿蛋白+++，（提示肾脏损害突出），综上所述，考虑诊断为恶性高血压（B对）。恶性高血压是指少数病人病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害更加突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。嗜铬细胞瘤（A错）典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。高血压危象（C错）以收缩压显著升高为主，不强调舒张压的高低。高血压脑病（D错）是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（中心动脉压大于140mmHg）时，引起一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现，如抽搐、呕吐、意识模糊等。内科学第三篇第五章高血压1:男，32岁，发