妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病可分两种：①妊娠前已有糖尿病占20％②妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）占80％，产后多数可恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。妊娠期糖代谢特点通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。胎儿葡萄糖的利用取决胎儿自身产生的胰岛素水平。妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低10％。妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量就必须相应增加。妊娠期糖尿病发病机理妊娠期孕妇对葡萄糖的需要量增加，葡萄糖的利用增加，孕妇对胰岛素敏感性降低，胰岛素的需要量相应增加。胰岛素分泌受限。妊娠对糖尿病的影响＊妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期减少。随妊娠的进展，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩时，体力消耗大进食少，不减少胰岛素用量，易发生低血糖。产后随着胎盘的排出，抗胰岛素物质的减少，胰岛素用量要相应减少。否则易发生低血糖休克。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不好影响极大。１、糖尿病对孕妇的影响★①、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率15％～30％。②、糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女3～5倍。合并肾脏病时，其发生率高达50％。一但发生，难以控制。③、抵抗力下降，易发生感染，以泌尿系感染最常见。④、羊水过多的发生率比正常孕妇多10倍。⑤、巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。产程长易发生产后出血。⑦、易发生糖尿病酮症酸中毒。２、糖尿病对胎儿的影响★巨大儿的发生率高达25％～42％。胎儿生长受限发生率为21％。见于严重糖尿病伴有血管病变者。早产发生率为10％～25％。有严重并发症出现，需早终止妊娠。胎儿畸形发生率6％～8％。与代谢紊乱、缺氧、应用糖尿病的药物有关。３、糖尿病对新生儿的影响★呼吸窘迫综合症的发生率高。胎儿高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素促进肺泡2型细胞表面活性物质合成及释放新生儿低血糖。新生儿低血钙,低血镁诊断孕前有糖尿病的病史或有三多一少病史及临床表现：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、年龄＞30岁、体重＞90kg、反复流产、死胎或分娩足月RDS儿、分娩巨大儿、畸形儿史。实验室检查实验室检查血糖测定：１、两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。２、糖筛查实验：妊娠24～28周进行GDM筛查。服50g葡萄糖粉液1小时测血糖值≥7.8mmol/L为异常。如大于11.2mmol/L为GDM的可能性极大。３、对糖筛查异常者检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病。空腹血糖正常者进一步进行OGTT试验。妊娠合并糖尿病的分期A级：妊娠期出现或发现的糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。处理★糖尿病患者可否妊娠的指标：１、糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度。D、F、R级应避孕，不宜妊娠，已妊娠者应尽早终止。２、器质病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。３、孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。二、糖代谢异常孕妇的管理

１、饮食疗法：①、糖尿病孕妇饮食控制十分重要，部分妊娠期糖尿病孕妇仅需要饮食控制即可维持血糖在正常范围。②、目标：保证母亲和胎儿必须营养；维持正常血糖水平；预防酮症；保持正常的体重增加。③、孕中期以后，每周热量增加3％～8％，其中碳水化合物占40％～50％，，蛋白质20％～30％，脂肪30％～40％。④、控制餐后1小时血糖值在8mmol/L↓。⑤、每日补充钙剂1～1.2g，叶酸5mg，铁剂15mg.２、药物治疗⑴、磺脲类课双胍类降糖药可通过胎盘，影响胎儿代谢，可致胎儿死亡或畸形。故孕期不用。⑵、饮食不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。⑵、血糖控制标准:空腹3.3---5.6mmol/L

餐后2h:4.4---6.7mmol/L

夜间:4.4---6.7mmol/L

三餐前:3.3---5.8mmol/L⑶、胰岛素作用特点胰岛素可分为胰岛素、低精蛋白胰岛素、精蛋白锌胰岛素。急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素。病情稳定者可用后两种胰岛素。胰岛素用量，个体差异大，一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。孕早期用量减小，孕周增加，用量增加，32～33周达高峰。孕晚期用量减少。产后用量减至分娩前1/3～1/2.在产后1～2w用量恢复至孕前水平。3、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理严密监测血气、血糖、电解质。应用小剂量胰岛素0.1U/〔kg.h）静滴。每1～2小时监测血糖一次。血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水静滴。血糖≤13.9mmol/L后，开始用5％葡萄糖盐水加入胰岛素静滴。酮体转阴后改为皮下注射。４、孕期母儿监护孕早期由于妊娠反应给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调节胰岛素用量，以防发生低血糖。开始每周检查一次至10周。妊娠中期每2周检查一次。妊娠20周后胰岛素的用量开始增加，需及时调整。检查胎儿发育情况，是否有胎儿畸形。胎盘成熟功能的监测。提早住院，适时终止妊娠。每月测定肾功能、糖化血红蛋白含量。妊娠32周后应每周检查一次，注意血压、水肿，尿蛋白情况。５、终止妊娠的时间原则应在加强母儿监护，控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时机。若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期终止妊娠。若血糖控制不良，伴有血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限，胎儿窘迫，均应促胎肺成熟后，终止妊娠。地塞米松促胎肺成熟时，可使血糖升高，应注意调整胰岛素的用量。６、分娩方式糖尿病不是剖宫产指征。有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其它产科指征时，应行剖宫产。糖尿病并发血管病变时，常需提前剖宫产终止妊娠。阴道分娩过程中应严密监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖不＜5.6mmol/L以防发生低血糖。也可给补液1U胰岛素/4g葡萄糖。防止产程过长，一般12小时内结束分娩，＞16小时，易发生酮症酸中毒。７、新生儿的处理新生儿出生后应取脐带血检测血糖。无论体重大小都按早产儿处