医院结算合同范本

医院结算合同范本甲方（医院名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系电话：乙方（患者姓名或家属姓名）：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在甲方医院接受医疗服务，为明确双方在医疗费用结算方面的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容及费用明细1.服务内容甲方为乙方提供[具体科室及诊疗项目名称，如内科门诊诊断、外科手术治疗等]的医疗服务，包括但不限于诊断、检查、治疗、护理、药品供应等。2.费用明细乙方此次在甲方医院接受医疗服务产生的费用共计人民币[X]元，具体明细如下：诊疗费：人民币[X]元，涵盖挂号费、诊查费等。检查费：人民币[X]元，包括各项实验室检查、影像学检查等费用，明细见附件[检查项目清单]。治疗费：人民币[X]元，如手术费、治疗费等，具体明细见附件[治疗项目清单]。护理费：人民币[X]元，根据护理级别及护理时长计算。药品费：人民币[X]元，包含西药、中成药、中药饮片费用，明细见附件[药品清单]。其他费用：人民币[X]元，如床位费、医疗器械使用费等，明细见附件[其他费用清单]。二、结算方式及时间1.结算方式乙方选择以下第[X]种结算方式：a.现金支付b.银行转账：乙方应在本合同约定的结算时间前，将医疗费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]c.医疗保险支付：乙方如有参加医疗保险，应在就诊时向甲方提供有效的医保凭证，甲方按照医保政策规定进行结算，医保报销部分由甲方与医保部门结算，乙方应承担的自费部分按照本合同约定支付。2.结算时间乙方应在医疗服务结束后[X]个工作日内完成费用结算。如乙方选择银行转账方式结算，应确保款项在结算时间前到账。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本合同约定及国家法律法规、医保政策的规定，向乙方收取医疗费用。对乙方的医疗费用进行核算、统计，并有权要求乙方提供与费用结算相关的证明材料。在乙方未按照合同约定支付医疗费用时，有权采取相应的催款措施，并按照合同约定追究乙方的违约责任。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。向乙方详细说明各项医疗服务的内容、收费标准及医保报销政策等信息，确保乙方清楚了解费用情况。在乙方支付医疗费用后，为乙方出具合法有效的收费票据。妥善保管乙方的医疗费用结算相关资料，按照法律法规的规定保存一定期限。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照国家法律法规及医疗行业规范提供医疗服务。对甲方的医疗服务质量、费用结算情况等进行监督，如发现问题有权提出异议并要求甲方作出解释。在对医疗费用存在疑问时，有权要求甲方提供详细的费用清单及核算依据。2.义务按照本合同约定及甲方的要求，及时支付医疗费用。如实向甲方提供个人身份信息、医保信息等与医疗服务及费用结算相关的资料，并确保信息的真实性和准确性。在接受医疗服务过程中，遵守医院的规章制度，配合甲方完成各项诊疗工作。四、费用调整及变更1.在医疗服务过程中，如因病情变化需要增加或调整诊疗项目、药品品种等，导致费用发生变化的，甲方应及时告知乙方，并经乙方确认后进行相应的费用调整。2.因国家政策调整、医疗服务价格变动等不可抗力因素导致医疗费用发生变化的，甲乙双方应按照新的政策规定或价格标准执行。甲方应及时向乙方说明情况，并提供相关政策文件或价格调整依据。五、违约责任1.乙方违约责任若乙方未按照本合同约定的结算方式和时间支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的后续医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。若乙方提供虚假信息导致医疗费用结算错误或医保报销出现问题，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，包括但不限于医保部门的罚款、甲方的经济损失、声誉损失等。2.甲方违约责任若甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范提供医疗服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方在费用结算过程中出现错误，导致乙方多支付或少支付费用的，甲方应及时纠正，并按照多支付或少支付金额的[X%]向乙方支付违约金。如因甲方错误给乙方造成其他损失的，甲方应承担赔偿责任。六、争议解决1.本合同的签订及履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本合同其他无争议的条款。七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方医疗费用结算完毕之日止。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.