美国医疗协议书

美国医疗协议书甲方：[甲方姓名]，性别[甲方性别]，身份证号码：[甲方身份证号]，地址：[甲方地址]，联系电话：[甲方电话]乙方：[医院名称]，地址：[医院地址]，联系电话：[医院电话]，统一社会信用代码：[医院代码]鉴于甲方有在美国接受医疗服务的需求，乙方具备提供相关医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在美国接受医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.医疗服务项目乙方将为甲方在美国提供以下医疗服务：疾病诊断：针对甲方所患疾病进行全面的检查和诊断，包括但不限于身体各项指标检测、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、实验室检验等，以确定疾病的准确状况。治疗方案制定：根据诊断结果，由乙方专业医疗团队为甲方制定个性化的治疗方案，明确治疗目标、治疗方法、治疗周期及预期效果等。手术治疗：若甲方的病情需要进行手术，乙方将安排具备相应资质和经验丰富的外科医生为甲方实施手术。手术将在符合美国医疗标准的手术室进行，并配备先进的手术设备和完善的术后护理措施。康复治疗：术后或病情稳定后，乙方将为甲方提供康复治疗服务，包括物理治疗、康复训练、心理辅导等，帮助甲方尽快恢复身体功能和心理健康。2.医疗服务地点本次医疗服务将在美国[具体城市名称]的[医院名称]进行，该医院具备先进的医疗设施和专业的医疗团队，能够为甲方提供高质量的医疗服务。3.医疗服务时间预计医疗服务开始时间为[预计开始日期]，结束时间将根据甲方的病情及治疗方案确定。在服务过程中，乙方将根据甲方的实际情况合理安排各项医疗服务的时间节点，确保治疗的连续性和有效性。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解医疗服务的详细内容、流程、收费标准等信息，乙方应向甲方提供真实、准确、完整的信息。有权要求乙方按照本协议约定及美国相关医疗规范提供医疗服务，对医疗服务质量进行监督。在医疗服务过程中，如因乙方原因导致甲方人身损害或其他损失，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务向乙方如实告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方的要求配合完成各项检查、治疗及康复训练等工作，遵守医院的规章制度。按照本协议约定及时支付医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付医疗费用。根据甲方的病情及身体状况，在必要时调整治疗方案，但应提前告知甲方并取得甲方的书面同意。2.义务组建专业的医疗团队为甲方提供医疗服务，医疗团队成员应具备相应的专业资质和丰富的临床经验。按照美国医疗行业的标准和规范为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保医疗服务质量。为甲方提供详细的医疗服务计划和时间表，让甲方清楚了解各项医疗服务的安排。保护甲方的隐私和个人信息安全，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的医疗信息。在医疗服务过程中，如发现甲方病情出现重大变化或可能影响治疗效果的情况，应及时与甲方沟通并采取相应的措施。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用总额本次美国医疗服务的费用预计为[X]美元，该费用包含但不限于诊断费、治疗费（含手术费）、药费、住院费、康复费等各项与医疗服务相关的费用。具体费用将根据甲方实际接受的医疗服务项目及治疗情况进行结算，多退少补。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内支付医疗费用的[X]%作为预付款，即[X]美元；在医疗服务开始前[X]个工作日内支付剩余费用的[X]%，即[X]美元；在医疗服务结束后，双方根据实际结算情况进行费用的最终确认，甲方应在收到乙方提供的结算清单后[X]个工作日内支付剩余款项。甲方支付费用的方式为银行转账，乙方提供的收款账户信息如下（请确保准确无误填写）：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]开户名：[开户名]3.费用调整如因甲方病情变化导致医疗服务项目增加或减少，从而引起医疗费用的变动，乙方应及时通知甲方，并提供详细的费用调整说明。甲方应在收到通知后[X]个工作日内确认并支付相应的费用调整部分。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停医疗服务，由此造成的一切后果由甲方自行承担。若甲方违反乙方医院的规章制度，影响医疗服务的正常进行，乙方有权要求甲方改正，并可根据情节轻重收取一定的违约金，违约金金额为[X]美元至[X]美元不等。若甲方在未取得乙方书面同意的情况下擅自中断或终止医疗服务，乙方有权要求甲方支付已发生的医疗费用，并按照未完成的医疗服务费用的[X]%收取违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及美国医疗行业标准为甲方提供医疗服务，导致甲方人身损害或其他损失，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接和间接损失。若乙方未按照约定的时间和质量提供医疗服务，每逾期一日，应按照医疗服务费用总额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的全部费用，同时乙方应按照医疗服务费用总额的[X]%向甲方支付违约金。若乙方泄露甲方的隐私和个人信息，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付[X]美元的违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方在美国的医疗