正畸费用协议书

正畸费用协议书甲方（正畸服务提供方）：名称：[正畸机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（正畸服务接受方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有进行正畸治疗的需求，甲方具备提供正畸服务的专业资质和能力，双方经友好协商，就乙方接受甲方提供的正畸治疗服务及费用支付事宜，达成如下协议：一、正畸服务具体描述（一）治疗方案1.甲方将根据乙方的口腔状况、牙齿畸形程度等进行全面检查和评估，为乙方制定个性化的正畸治疗方案。该方案包括但不限于治疗阶段、使用的正畸器械、预计治疗周期等内容。2.治疗方案应在开始治疗前向乙方详细说明，确保乙方充分理解治疗的过程、预期效果及可能存在的风险。乙方有权对治疗方案提出疑问和建议，甲方应给予专业解答和合理调整。（二）正畸器械及材料1.甲方为乙方提供正畸治疗所需的器械及材料，包括但不限于矫治器、弓丝、橡皮圈等。所有器械及材料应符合国家相关质量标准，确保治疗的安全性和有效性。2.乙方有权了解所使用器械及材料的品牌、型号、产地等信息，甲方应如实提供。若乙方对特定器械或材料有特殊要求，双方可另行协商并在协议中明确约定。（三）治疗服务内容1.甲方将为乙方提供定期的口腔检查和复诊服务，根据治疗进展及时调整治疗方案和器械。复诊频率将根据乙方的治疗阶段和实际情况确定，一般为[具体复诊间隔时间]。2.在治疗过程中，甲方的专业正畸医生和护士将为乙方提供专业的指导和护理，包括但不限于口腔卫生指导、矫治器佩戴方法及注意事项等。乙方应积极配合甲方的治疗安排，按时复诊并遵循医嘱进行口腔护理。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定向乙方收取正畸治疗费用。根据乙方的口腔状况和治疗需要，合理调整治疗方案，但应提前通知乙方并取得乙方同意（因紧急医疗情况除外）。在乙方未按照协议约定支付费用或违反治疗配合义务时，有权暂停治疗服务直至乙方履行相应义务。2.义务提供专业服务：甲方应按照国家相关规范和行业标准，为乙方提供高质量的正畸治疗服务，确保治疗效果达到专业合理水平。告知义务：向乙方详细说明正畸治疗的过程、风险、预期效果、费用构成等相关信息，确保乙方在充分知情的情况下做出治疗决策。保护隐私：对乙方在治疗过程中提供的个人信息和口腔状况严格保密，不得泄露给任何第三方，除非法律另有规定或经乙方书面同意。按时复诊：按照治疗方案为乙方安排定期复诊，并确保复诊时间的合理性和便利性。若因甲方原因导致复诊延误，应承担相应责任。质量保证：对所提供的正畸器械及材料的质量负责，确保其符合国家相关标准和协议约定。在治疗过程中，如因器械或材料质量问题给乙方造成损害，甲方应承担相应赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的详细信息，包括治疗方案、器械材料、费用明细等。在治疗过程中，有权对治疗方案、服务质量等提出意见和建议，甲方应认真对待并给予合理回应。若因甲方原因导致治疗效果未达到预期或出现医疗事故，有权要求甲方采取补救措施或承担相应赔偿责任。2.义务支付费用：按照本协议约定的时间和方式向甲方支付正畸治疗费用。配合治疗：积极配合甲方的治疗安排，按时复诊，并按照医嘱进行口腔护理和矫治器佩戴。如因乙方自身原因导致治疗延误或效果不佳，乙方应自行承担相应责任。如实告知：向甲方如实告知自身的口腔健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便甲方制定准确的治疗方案。若因乙方隐瞒重要信息导致治疗出现问题，乙方应承担全部责任。保护器械：妥善保管甲方提供的正畸矫治器及相关器械，如因乙方保管不善导致器械损坏或丢失，乙方应承担相应的赔偿责任。三、费用及支付方式（一）费用总额乙方本次正畸治疗的总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用为包干价，包含正畸治疗过程中所需的检查费、治疗费、器械费、材料费用等一切相关费用，但不包括因乙方个人原因导致的额外治疗费用或超出正常治疗周期的费用。（二）支付方式1.首付：乙方应在签订本协议之日向甲方支付总费用的[X]%作为首付，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。2.分期支付：剩余费用乙方可选择以下分期支付方式：[详细说明分期支付的期数、每期支付金额、支付时间节点等，例如：分[X]期支付，每期支付人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），分别于每月[具体日期]支付，直至付清全部剩余款项。]3.支付账户：乙方应将费用支付至甲方指定的以下银行账户：开户银行：[银行名称]账户名称：[正畸机构账户名称]银行账号：[银行账号]（三）费用调整1.在正畸治疗过程中，若因乙方口腔状况发生重大变化（如出现新的牙齿问题、牙周疾病等）导致治疗方案需要重大调整，从而增加治疗费用的，甲方应提前告知乙方，并经乙方书面同意后，方可增加相应费用。2.若因国家政策调整、物价波动等不可抗力因素导致正畸治疗相关材料或服务价格发生变化，甲方有权根据实际情况对费用进行合理调整，但应提前通知乙方并说明调整原因。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供正畸治疗服务，如治疗质量不符合行业标准、未按时安排复诊等，乙方有权要求甲方采取补救措施或退还相应费用。若因甲方违约给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方已支付的费用、因治疗延误导致的额外费用支出以及精神损害赔偿（如符合法定情形）等。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方个人信息或口腔状况，应向乙方支付违约金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），并赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方提供的正畸器械及材料不符合国家相关标准或协议约定，导致乙方出现身体损害或治疗效果不佳，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、残疾赔偿金（如构成残疾）等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金。乙方在支付完所有费用及违约金后，甲方应恢复治疗服务，但乙方应承担因治疗延误可能产生的不利后果。2.若乙方违反治疗配合义务，如未按时复诊、未按医嘱进行口腔护理等，导致治疗延误或效果不佳，乙方应自行承担相应责任，包括但不限于继续支付治疗费用、承担额外的治疗费用以及可能无法达到预期治疗效果等后果。3.若乙方隐瞒重要信息导致治疗出现问题，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方为解决问题而产生的额外费用、乙方自身的损失以及给甲方造成的声誉损失等。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在正畸治疗过程中，若乙方因不可抗力或其他特殊原因需要解除本协议，应提前[X]日书面通知甲方。经甲方审核同意后，双方按照已完成的治疗阶段进行费用结算，多退少补。甲方应在收到乙