正畸退费协议书

正畸退费协议书甲方（正畸服务提供方）：名称：[正畸机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（正畸服务接受方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方处接受正畸服务，现因[具体退费原因]，双方经友好协商，就正畸退费事宜达成如下协议：一、正畸服务具体描述1.正畸治疗项目乙方在甲方处接受的正畸治疗项目为[详细说明正畸治疗的具体内容，如传统金属托槽矫正、隐形矫正等]，旨在通过一系列的正畸手段调整乙方牙齿的排列和咬合关系，改善面部美观和口腔功能。2.治疗阶段及已完成情况本正畸治疗计划分为[X]个阶段，目前乙方已完成至第[X]阶段。具体已完成的治疗内容包括但不限于：[列举已进行的具体治疗步骤，如安装第X副牙套、进行第X次牙齿调整等]。乙方在治疗过程中接受了甲方提供的定期口腔检查和护理服务，检查次数共计[X]次，护理项目包括但不限于[详细说明护理项目，如洗牙、涂氟等]。3.使用的正畸材料及器械甲方为乙方正畸治疗所使用的主要材料及器械包括[详细列举使用的材料和器械名称，如[品牌]金属托槽、[品牌]隐形牙套、正畸弓丝等]，这些材料和器械均符合相关行业标准，并已向乙方进行了充分说明。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及正畸治疗方案配合完成治疗。在乙方未按照约定支付费用或违反正畸治疗相关规定时，有权暂停或终止正畸服务，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照国家相关法律法规、行业规范及与乙方约定的正畸治疗方案提供专业、规范的正畸服务。向乙方充分说明正畸治疗的过程、风险、预期效果等相关信息，并解答乙方的疑问。妥善保管乙方的正畸治疗档案及相关资料，确保资料的完整性和保密性。根据乙方正畸治疗的实际进展情况，合理收取费用，并提供相应的收费凭证。（二）乙方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的具体方案、进展情况、收费标准等相关信息。在认为甲方提供的正畸服务不符合约定或存在质量问题时，有权要求甲方进行解释、整改或采取其他合理措施。在符合本协议约定的退费条件下，有权要求甲方按照协议约定退还相应费用。2.义务按照本协议约定及甲方制定的正畸治疗方案按时支付费用。积极配合甲方完成正畸治疗，遵守正畸治疗期间的相关注意事项，如按时佩戴矫治器、定期复诊等。如实向甲方告知自身口腔健康状况及相关病史等信息，以便甲方制定准确的治疗方案。三、退费金额及计算方式（一）已发生费用1.根据乙方正畸治疗已完成的阶段及实际使用的材料、器械、接受的服务等情况，经双方核算，乙方已发生的正畸费用共计人民币[X]元。具体明细如下：正畸治疗费：人民币[X]元，包括[详细说明各项治疗费用的构成及计算依据]。正畸材料及器械费：人民币[X]元，具体材料及器械明细为[逐一列举材料和器械名称及对应的费用]。口腔检查及护理费：人民币[X]元，检查及护理项目及费用明细为[详细说明各项检查和护理的费用]。2.甲方已向乙方提供了上述已发生费用的收费凭证，凭证编号及日期分别为[详细列出凭证信息]。（二）退费金额1.双方经协商一致，同意按照以下方式计算退费金额：退费金额=乙方已支付的正畸总费用已发生费用因乙方违约应扣除的费用（如有）2.乙方已支付的正畸总费用为人民币[X]元。3.因乙方违约应扣除的费用（如有）：若乙方在正畸治疗过程中存在违反本协议约定或正畸治疗方案的行为，导致甲方额外增加了服务成本或遭受了其他损失，甲方有权根据实际情况扣除相应费用。具体违约情形及扣除标准如下：若乙方未按时复诊累计超过[X]次，每次扣除人民币[X]元作为违约金。若乙方未按照约定佩戴矫治器累计超过[X]天，每天扣除人民币[X]元作为违约金。若乙方因自身原因损坏正畸材料或器械，乙方应按照材料或器械的市场价格赔偿甲方相应损失，赔偿金额从退费金额中扣除。（三）最终退费金额经双方核算，本次正畸退费的最终金额为人民币[X]元。四、退费支付方式及时间1.甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将退费金额支付至乙方指定的银行账户。2.乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户持有人姓名]账号：[银行账号]五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付退费金额，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部退费金额及违约金，违约金金额按照未支付金额的[X%]计算。2.若乙方违反本协议约定，未配合甲方完成正畸治疗或未按时支付费用，甲方有权暂停或终止正畸服务，并要求乙方支付已发生的费用及按照未支付费用的[X%]支付违约金。乙方已支付的费用不予退还，若乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方还应承担相应的赔偿责任。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具