医院收费合同范本

医院收费合同范本甲方（医院方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者方或付费方）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康需求，前往甲方医院接受相关医疗服务，双方经友好协商，就医疗服务收费事宜达成如下协议：一、服务内容及收费项目说明（一）医疗服务项目概述甲方为乙方提供的医疗服务涵盖但不限于以下方面：1.诊断检查：包括但不限于各类常规检查、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、实验室检查（如血液、尿液、生化指标检测等），旨在准确了解乙方身体状况，为后续诊断和治疗提供依据。2.治疗服务：根据乙方病情，可能涉及药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等多种治疗手段。具体治疗方案将由甲方专业医疗团队根据乙方实际病情制定。3.护理服务：在乙方接受治疗期间，甲方将为其提供相应的护理服务，包括基础护理、病情观察、生活照料等，以确保乙方得到妥善的照顾和护理。（二）收费项目明细1.诊断检查费用各项常规检查按照甲方医院现行收费标准收取，具体费用以实际检查项目为准。例如，血常规检查收费[X]元，尿常规检查收费[X]元等。影像学检查费用根据检查部位和设备类型收费。如胸部X光检查收费[X]元，腹部CT平扫收费[X]元，头部MRI检查收费[X]元等。实验室检查费用依据检测项目的复杂程度和试剂耗材成本定价。例如，肝功能全套检查收费[X]元，血脂四项检查收费[X]元等。2.治疗服务费用药物治疗费用：根据乙方实际使用的药品品种、规格和数量，按照国家药品价格政策及甲方医院药品采购价格收取。药品费用将在每次用药时详细记录，并提供费用清单。手术治疗费用：手术费用包括手术费、麻醉费、手术耗材费等。具体手术收费标准按照甲方医院手术分级管理规定及相关物价部门核定的标准执行。例如，普通外科阑尾切除术收费[X]元，心脏搭桥手术收费[X]元等。物理治疗费用：根据治疗项目和治疗时长收费。如针灸治疗每次收费[X]元，理疗（如红外线照射、超声波治疗等）每疗程收费[X]元等。康复治疗费用：康复治疗服务根据乙方病情和康复需求，提供个性化的康复方案，费用按照康复项目和治疗周期计算。例如，肢体康复训练每月收费[X]元，言语康复训练每月收费[X]元等。3.护理服务费用基础护理费用：按照护理级别和护理时长收费。一级护理每小时收费[X]元，二级护理每小时收费[X]元等。特级护理费用：根据乙方病情严重程度和护理需求，特级护理收费标准为每天[X]元。特级护理服务将提供24小时专人护理，密切观察乙方病情变化，确保及时处理突发情况。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照本合同约定及国家相关法律法规和物价政策，向乙方收取医疗服务费用。根据乙方病情和医疗需求，合理安排医疗服务项目和治疗方案。在乙方欠费或违反本合同约定时，有权采取相应措施，如暂停部分医疗服务、要求乙方补缴费用等。2.义务为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保医疗质量符合国家相关标准和规范。向乙方详细说明各项医疗服务项目的内容、收费标准及可能产生的费用情况，保障乙方知情权。在医疗服务过程中，严格遵守医疗操作规程，保护乙方隐私和个人信息安全。按照国家财务制度和物价管理规定，为乙方提供合法有效的收费票据。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本合同约定提供相应的医疗服务。对甲方的医疗服务质量、收费标准等有知情权和监督权，有权提出合理的意见和建议。在对医疗服务收费存在疑问时，有权要求甲方进行解释和说明。2.义务按照本合同约定及时足额支付医疗服务费用。如实向甲方告知自身病情、病史及过敏史等相关信息，配合甲方进行诊断和治疗。在接受医疗服务过程中，遵守甲方医院的规章制度，尊重医护人员，配合医护人员的工作安排。三、费用支付方式及时间（一）支付方式乙方可选择以下支付方式向甲方支付医疗服务费用：1.现金支付：乙方可在医院收费窗口直接以现金形式支付费用。2.银行转账：乙方可通过银行转账方式将费用支付至甲方指定的银行账户。甲方银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：3.第三方支付平台支付：乙方可使用微信支付、支付宝等第三方支付平台，按照平台操作流程完成费用支付。（二）支付时间1.门诊费用支付：乙方在就诊结束后，应立即在医院收费窗口或通过线上支付方式结清本次门诊医疗服务费用。2.住院费用支付：乙方办理住院手续时，需按照甲方要求预缴一定金额的住院押金。在住院期间，甲方将根据乙方实际发生的医疗费用定期结算，乙方应在接到甲方费用结算通知后的[X]个工作日内支付相应费用。出院时，乙方应结清全部住院费用。四、费用调整及结算（一）费用调整1.在合同履行期间，如遇国家政策调整、物价变动或甲方医疗服务成本显著增加等原因，导致本合同约定的收费标准需要调整，甲方应提前[X]个工作日以书面形式通知乙方。通知内容应包括调整的原因、调整后的收费标准及生效日期等。2.乙方在收到甲方费用调整通知后，如无异议，则应按照调整后的收费标准支付费用。如乙方对费用调整有异议，应在接到通知后的[X]个工作日内与甲方协商解决。协商不成的，可按照本合同约定的争议解决方式处理。（二）费用结算1.甲方应定期为乙方进行医疗费用结算，并向乙方提供详细的费用清单。费用清单应包括各项医疗服务项目的名称、数量、单价、总价等信息，确保乙方清楚了解费用构成。2.乙方有权在收到费用清单后的[X]个工作日内对费用明细进行核对。如发现费用清单存在错误或疑问，应及时向甲方提出。甲方应在接到乙方反馈后的[X]个工作日内进行核实和处理，并将处理结果告知乙方。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本合同约定提供医疗服务，或因甲方原因导致医疗服务质量不符合国家相关标准和规范，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此遭受的直接经济损失、医疗费用损失以及可能产生的其他合理费用。2.若甲方违反本合同约定，擅自提高收费标准或增加收费项目，乙方有权拒绝支付超出部分的费用，并要求甲方按照合同约定的收费标准进行结算。甲方应退还乙方多收取的费用，并承担相应的违约责任。违约责任的承担方式可根据乙方实际损失情况，按照本合同约定的争议解决方式确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本合同约定及时足额支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供部分或全部医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金。2.若乙方故意拖欠医疗费用或恶意逃费，甲方有权采取法律手段追讨欠款，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。六、争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本合同