医疗文书助理面试题病历与医疗报告书写规范

2026年医疗文书助理面试题：病历与医疗报告书写规范一、单选题（共10题，每题2分）说明：以下题目主要考察考生对病历与医疗报告书写基本规范的掌握程度，结合实际工作场景进行命题。1.病历书写中，以下哪项内容不属于主诉的范畴？A.发热3天B.腹痛伴恶心2小时C.既往高血压病史D.右膝关节肿胀1周2.住院病历中，“现病史”部分应重点记录的内容不包括：A.起病时间、地点、诱因B.症状的发生、发展及演变过程C.伴随症状及治疗经过D.既往手术史3.医疗报告中的“体格检查”部分，以下哪项记录方式最规范？A.T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHgB.体温36.5度，脉搏85下，呼吸20次，血压120/80高C.体温正常，脉搏偏慢，呼吸平稳，血压正常D.T36.5，P85，R20，BP120-804.病历书写中，“出院小结”的主要内容包括哪些？A.住院时间、诊断、治疗经过、出院医嘱B.主诉、现病史、体格检查C.实验室检查结果及临床意义D.病人过敏史及用药史5.医疗报告中的“辅助检查”部分，以下哪项表述最符合规范？A.血常规：白细胞偏高，中性粒细胞比例增高B.肝功能：ALT升高，AST升高，乙肝两对半阳性C.心电图：心率快，ST段下移D.B超：肝内占位性病变，性质待定6.病历书写中，以下哪项属于“主观症状”的范畴？A.腹部压痛（+）B.患者自述头痛剧烈C.肌力IV级D.胸片显示肺纹理增粗7.医疗报告中的“医嘱”部分，以下哪项书写方式最规范？A.静脉滴注抗生素，每天一次B.口服头孢克肟，每日一次，饭后服用C.换药一次，观察创面情况D.注意休息，加强营养8.病历书写中，“病程记录”的主要目的是：A.记录患者每日病情变化及治疗调整B.详细描述患者主诉及伴随症状C.列出所有辅助检查结果D.总结出院后随访安排9.医疗报告中的“诊断”部分，以下哪项表述最符合规范？A.患者疑似新冠肺炎B.肺部感染，考虑细菌性肺炎C.消化性溃疡，伴幽门螺杆菌感染D.心力衰竭，原因待查10.病历书写中，以下哪项属于“隐私保护”的要求？A.记录患者过敏药物名称B.描述患者面部瘢痕情况C.列出患者用药剂量及频率D.记录患者住院费用明细二、多选题（共5题，每题3分）说明：以下题目主要考察考生对病历与医疗报告书写多项规范的综合性理解。1.病历书写中，“现病史”部分应包含哪些要素？A.起病时间及诱因B.症状的发生、发展及演变过程C.伴随症状及治疗经过D.既往病史及家族史E.诊疗措施及效果2.医疗报告中的“体格检查”部分，以下哪些记录方式符合规范？A.T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP110/75mmHgB.双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音C.心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音D.肝脏肋下2cm，质地中等，边缘钝E.双下肢无水肿3.病历书写中，“出院小结”的主要目的包括哪些？A.总结住院期间的诊疗过程B.明确出院诊断及依据C.列出出院医嘱及注意事项D.记录患者及家属的满意度E.提示后续随访安排4.医疗报告中的“辅助检查”部分，以下哪些表述需要进一步补充？A.血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞80%B.肝功能：ALT58U/L，AST45U/LC.心电图：窦性心律，频率78次/分D.B超：肝内低回声结节，大小约1.2cm×1.5cmE.肺CT：双肺纹理增粗，未见明显感染灶5.病历书写中，以下哪些属于“客观体征”的范畴？A.患者自述头痛B.腹部压痛（+）C.肌力III级D.血压120/80mmHgE.呼吸音减弱三、判断题（共10题，每题1分）说明：以下题目主要考察考生对病历与医疗报告书写规范中具体细节的判断能力。1.病历书写中，主诉应简明扼要，一般不超过200字。（×）2.住院病历中，“现病史”部分应记录患者从发病到就诊前的全部病情变化。（√）3.医疗报告中的“体格检查”部分，血压记录应注明单位（mmHg）。（√）4.病历书写中，“出院小结”无需记录患者出院后的随访安排。（×）5.医疗报告中的“辅助检查”部分，所有结果均需注明参考范围。（√）6.病历书写中，“主观症状”属于患者自述内容，无需客观描述。（×）7.医疗报告中的“医嘱”部分，口头医嘱无需记录在病程记录中。（×）8.病历书写中，“病程记录”应每日更新，记录时间需精确到分钟。（√）9.医疗报告中的“诊断”部分，应明确主诊及伴随诊断。（√）10.病历书写中，患者隐私信息（如联系方式）无需脱敏处理。（×）四、简答题（共5题，每题5分）说明：以下题目主要考察考生对病历与医疗报告书写规范中具体要点的理解和应用能力。1.简述病历书写中“现病史”部分的基本要求。答案要点：-记录起病时间、地点、诱因；-描述主要症状的发生、发展及演变过程；-记录伴随症状及治疗经过；-体现病情的动态变化。2.医疗报告中的“体格检查”部分，如何规范记录血压？答案要点：-记录数值及单位（如120/80mmHg）；-注明测量部位（如右上臂）；-如有异常，需注明（如双下肢血压差异）。3.病历书写中，“出院小结”的主要目的是什么？答案要点：-总结住院期间的诊疗过程及效果；-明确出院诊断及依据；-列出出院医嘱及注意事项；-提示后续随访安排。4.医疗报告中的“辅助检查”部分，如何规范记录实验室检查结果？答案要点：-列出检查项目及数值；-注明参考范围及临床意义；-如有异常，需标注并说明。5.病历书写中，如何保护患者隐私信息？答案要点：-避免记录患者身份证号、家庭住址等敏感信息；-医嘱及病程记录需妥善保管，防止泄露；-未经患者同意，不得将病历内容用于非医疗用途。五、论述题（共1题，10分）说明：以下题目主要考察考生对病历与医疗报告书写规范的综合应用能力及行业理解。结合实际工作场景，论述医疗文书助理在病历书写中如何确保规范性与实用性。答案要点：1.规范性方面：-严格遵循国家卫健委发布的病历书写规范，如主诉、现病史、体格检查等部分的书写要求；-确保记录内容真实、准确、完整，避免主观臆断；-医嘱需符合临床路径及用药规范，避免遗漏或错误。2.实用性方面：-记录需简洁明了，便于后续医生查阅及决策；-体格检查需突出重点，避免冗长；-辅助检查结果需标注临床意义，辅助诊断；-病程记录需动态反映病情变化，为治疗调整提供依据。3.行业理解方面：-需了解不同科室（如内科、外科）的病历书写特点；-熟悉电子病历系统的操作，确保记录电子化；-注重隐私保护，避免信息泄露；-定期学习规范更新，适应行业变化。答案与解析一、单选题答案与解析1.C-主诉应记录患者最痛苦的症状及持续时间，既往病史属于既往史范畴。2.D-既往手术史属于既往史内容，不属于现病史。3.A-选项A格式规范，单位及数值完整。4.A-出院小结需包含住院时间、诊断、治疗经过及出院医嘱。5.A-选项A表述简洁，符合医疗报告规范。6.B-主诉为患者自述症状，客观体征需通过检查记录。7.B-口服药需注明剂量、频率及服用时间。8.A-病程记录主要记录每日病情变化及治疗调整。9.B-诊断需明确主诊及伴随诊断，避免模糊表述。10.B-面部瘢痕属于患者隐私，需脱敏处理。二、多选题答案与解析1.A、B、C-现病史需记录起病时间、症状演变及伴随症状，无需既往史。2.A、B、C、D-选项E需进一步描述水肿部位及程度。3.A、B、C、E-出院小结无需记录患者满意度及费用明细。4.A、B、C、D-选项E需补充感染灶部位及性质。5.B、C、D-主诉为主观症状，需通过客观体征记录。三、判断题答案与解析1.×-主诉一般不超过200字，但需完整反映病情。2.√-现病史需记录发病至就诊前的全部病情变化。3.√-血压记录需注明单位（mmHg）。4.×-出院小结需提示后续随访安排。5.√-辅助检查结果需标注参考范围及临床意义。6.×-主观症状需结合客观体征综合描述。7.×-口头医嘱需记录并经医生确认。8.√-病程记录需每日更新，时间精确到分钟。9.√-诊断需明确主诊及伴随诊断。10.×-患者隐私信息需脱敏处理。四、简答题答案与解析1.现病史的基本要求：-起病时间、地点、诱因；-症状的发生、发展及演变过程；-伴随症状及治疗经过；-体现病情的动态变化。2.血压的规范记录：-记录数值及单位（如120/80mmHg）；-注明测量部位（如右上臂）；-如有异常，需注明（如双下肢血压差异）。3.出院小结的主要目的：-总结住院期间的诊疗过程及效果；-明确出院诊断及依据；-列出出院医嘱及注意事项；-提示后续随访安排。4.辅助检查结果的规范记录：-列出检查项目及数值；-注明参考范围及临床意义；-如有异常，需标注并说明。5.保护患者隐私信息的措施：-避免记录身份证号、家庭住址等敏感信息；-医嘱及病程记录需妥善保管；-未经患者同意，不得将病历内容用于非医疗用途。五、论述题答案与解析医疗文书助理如何确保病历书写规范性与实用性：1.规范性方面：-严格遵循国家卫健委发布的病历书写规范，如主诉、现病史、体格检查等部分的书写要求；-确保记录内容真实、准确、完整，避免主观臆断；-医嘱需符合临床路径及用药规范，避免遗漏或错误。2.实用性方面：-