县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识总结2026

县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识总结2026摘要：

由于人口老龄化加速以及心血管危险因素流行，我国心血管疾病的发病率和患病率均持续上升。心血管疾病位居我国城乡居民的首位死因，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）带来的疾病负担逐渐加重。县域地区ASCVD面临着发病率高而管理率低的双重挑战，特别是农村地区的心血管死亡率持续超过城市。推进县域医共体建设是提升基层医疗卫生服务能力，优化医疗资源配置，促进医院高质量发展的关键举措。为帮助县域医共体单位建立ASCVD全病程管理体系，提高县域ASCVD服务能力和管理效率，提高医疗服务的连续性，改善患者就医体验，由中国健康促进与教育协会县域慢病健康管理分会、清华大学健康中国研究院和温州医科大学县域慢病健康管理研究院依据当前的临床医学证据，结合临床实践经验和创新管理实践，对县域医共体ASCVD全病程管理体系的12个关键问题给出了建议。本共识内容包括服务场地规划、软硬件设施配置、服务流程和标准建立、服务人员配置、服务内容设计、服务人员能力要求和培训提升以及服务质量控制和效率管理。共识重点突出管理体系建设的价值，以科学性为前提，侧重实践指导，有助于进一步促进上下联动、全专融合的分级诊疗模式推进，提高县域ASCVD的管理能力和管理效率，提高医疗服务的连续性。动脉粥样硬化相关的心血管疾病被称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），主要包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病。目前，心血管疾病的发病率和疾病负担持续上升。根据世界卫生组织数据，每年约有1790万人死于心血管疾病，占全球所有死亡人数的三分之一。有研究预测，2025—2050年全球心血管疾病患病率将增加90.0％，粗死亡率将增加73.4％，心血管疾病负担将持续增加，其主要归因于ASCVD。１

概述由于人口老龄化加速以及心血管危险因素流行，我国心血管疾病的发病率和患病率均持续上升。由于高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足、不合理膳食等心血管疾病危险因素的广泛存在，疾病负担日渐加重，防治ASCVD及其危险因素刻不容缓。研究表明，通过促进建立健康生活方式、血压管理、血脂管理、血糖管理、抗血小板治疗与体重管理等，可以大幅度降低ASCVD的患病率、致残率和致死率，提高生活质量，延长生存期，有助于降低慢性非传染性疾病的总体负担。我国县域常住人口约7.48亿人，接近全国总人口的50％，且存在医疗资源分布不均、老龄化程度高、急救体系不完善、医疗体系覆盖不足等多种因素，导致县域地区心血管疾病面临着发病率高而管理率低的双重挑战，其带来的健康风险和疾病负担较城市更为严峻。县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）是指以县级医院为龙头，以县带乡、以乡带村，构建县乡村三级医疗机构“一体化管理、同质化服务”的新型医疗体系。县域医共体的目标是通过整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理，提高基层医疗卫生服务水平，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的健康服务。２

共识的制订３

县域医共体ASCVD全病程管理的关键问题及专家建议3.1

县域医共体构建ASCVD全病程管理体系主要包括哪些内容建议：

ASCVD全病程管理体系是多方协同的管理体系，核心内容包括基础设施体系建设和服务管理体系建设２个方面。县域医共体ASCVD全病程管理体系需要调动县、乡、村三级医疗资源，因此该体系的构建需要充分考虑到两大管理体系的建设。基础设施体系包括服务场地规划、软硬件设施配置、服务流程和标准建立，以及服务人员配置等。服务管理体系包括服务内容设计、服务人员能力要求和培训提升、服务质量控制和效率管理。3.2

县域医共体ASCVD全病程管理服务中心的场地如何配置建议：

在县级中心医院院内设立“全病程管理服务中心”（以下简称“服务中心”）的专属服务场地非常必要。服务中心的面积根据医院实际情况而定，基本功能区包括接待区、品牌区、服务区和患教区，有条件的医院可以增加休息区等更多区域。空间布局设计应以患者体验为主。3.3

县域医共体ASCVD全病程管理体系需要怎样的数字化管理系统建议：

结合当前县域医院的实际情况，数字化管理系统最基本的要求是支持心血管专病诊疗路径的落地、满足县域三级医疗结构多角色在线协作、符合行业信息安全要求。部分医院可以考虑院内院外打通、智能硬件与软件联通，增加智能化评估工具。门诊患者前往。空间面积根据医院实际情况而定。整个区域为开放式或半开放式，方便患者进出。空间设计应充分考虑区域内的动线，给患者便捷、舒适的体验，体现无障碍。设计风格与医院整体品牌标识一致，体现医疗服务的专业性和延续性。同时，可以增加一些软性装饰，体现温暖与关爱和科技与智能。3.4

如何实现特定ASCVD全病程管理诊疗路径的规划与落地建议：

心血管专科团队结合循证医学和医院实际明确适合的全病程管理诊疗路径。诊疗路径真正的落地应用是基于数字化管理系统和配套医患服务，围绕患者需求，体现以人为中心的全程管理服务。3.5

如何进行ASCVD患者的风险评估和全病程管理建议：

推荐采用“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。区分ASCVD的一级预防和二级预防，分别给予不同的干预措施。全病程管理方案包括药物治疗、定期监测、生活方式干预、健康教育、家医访视、定期复诊等。3.5.1

风险评估3.5.2

全程管理方案3.6

县域医共体如何进行ASCVD患者的上下转诊和协同管理建议：

“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是推动ASCVD全程管理的分级诊疗模式。最佳的转诊实施方式是在建立双向转诊通道的前提下，根据相应转诊标准，进行分级管理。数字化病程管理系统可以作为协作平台，有效推动上下联动、协同管理。3.7

县域医共体ASCVD全病程管理服务体系需要哪些人员参与建议：

针对ASCVD的全程管理，需要建立以患者为中心的专病服务管理小组，包括心血管专科医生、专科护士、家庭医生、个案管理师和服务调度人员，不同角色分工明确，有清晰的工作职责、能力要求。3.7.1

专科医生3.7.2

专科护士3.7.3

家庭医生3.7.4

个案管理师3.7.5

服务调度人员3.8

如何设计以患者为中心的ASCVD全病程管理服务内容建议：

ASCVD全病程管理的服务内容需要覆盖患者的筛查、诊断、评估、监测、治疗和康复的全过程。以ASCVD的诊疗路径为依据，将诊疗服务流程进行关键步骤和关键环节的识别，结合各参与人员的服务内容、服务形式进行综合设计。3.9

ASCVD全病程管理中如何规范和提升家庭医生的服务能力建议：

在县域医共体ASCVD全病程管理服务中，应重视并充分发挥家庭医生的作用。家庭医生按照管理计划开展随访，注意关键指标的监测和记录，及时发现问题和解决问题。通过借助县级医院的技术和专家，配套合理的绩效方案，可提升家庭医生的服务能力。3.9.1

家庭医生的服务能力是ASCVD全病程管理的关键支撑3.9.2

家庭医生的规范化随访是ASCVD全病程管理服务的基础3.10

ASCVD全病程管理中人员的服务质量如何提升建议：

提高服务人员的服务质量意识；设计体验良好的服务流程；定期对全病程管理服务的过程和结果指标记录后进行质量分析；针对问题采取相应干预措施，包括人员培训指导和有效激励措施等；建议设立专门的服务质量控制小组来进行管理。3.11

ASCVD全病程管理服务中的关键指标有哪些建议：

ASCVD全病程管理服务体系的建设，需要建立一套关键指标体系，以评估体系的价值，包括服务环节的界定、每个环节量化的过程和结局指标。3.11.1

过程指标3.11.2

结局指标3.12

全病程管理服务体系中参与人员的绩效模式如何设置建议：

建立全病程管理服务体系下的绩效评估体系