口腔住院病例展示范文

口腔住院病例展示范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业]入院日期：[具体日期]出院日期：[具体日期]住院天数：[X]天一、主诉因“右下后牙疼痛[X]天”入院。二、现病史患者于[X]天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈持续性钝痛，疼痛程度逐渐加重，冷热刺激可加重疼痛，夜间痛明显，影响睡眠。曾自行口服“阿莫西林胶囊”及“布洛芬缓释胶囊”，疼痛症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右下后牙牙髓炎”收入院。三、既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认重大外伤及手术史。四、个人史患者生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫区接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。五、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。六、体格检查1.一般情况体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。2.口腔检查口腔卫生状况一般，牙石（+），软垢（+）。右下第一磨牙远中邻面龋坏，探诊（++），冷热诊（++），叩诊（+），松动度（-），牙龈无红肿，无溢脓。右下第二磨牙未见明显异常。余牙未见明显龋坏及其他异常。七、辅助检查1.X线检查右下第一磨牙远中邻面龋坏，龋洞深达牙髓腔，根尖周未见明显异常。2.血常规白细胞计数：7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比：65%，淋巴细胞百分比：30%，血红蛋白：130g/L，血小板计数：200×10⁹/L。3.凝血功能凝血酶原时间：12.5s，活化部分凝血活酶时间：35s，纤维蛋白原：2.5g/L。八、诊断1.右下第一磨牙牙髓炎九、诊断依据1.患者有右下后牙疼痛症状，呈持续性钝痛，冷热刺激可加重疼痛，夜间痛明显。2.口腔检查发现右下第一磨牙远中邻面龋坏，探诊（++），冷热诊（++），叩诊（+）。3.X线检查显示右下第一磨牙远中邻面龋坏，龋洞深达牙髓腔。十、鉴别诊断1.深龋深龋患者也可出现冷热刺激痛，但无自发痛，疼痛一般在刺激去除后立即消失。而该患者有自发痛，且疼痛持续时间较长，故可排除深龋。2.根尖周炎根尖周炎患者有咬合痛，叩诊疼痛明显，根尖区牙龈可有红肿、溢脓等表现。该患者叩诊（+），但疼痛程度较轻，根尖区牙龈无红肿、溢脓，X线检查根尖周未见明显异常，故可排除根尖周炎。3.三叉神经痛三叉神经痛患者疼痛发作突然，疼痛剧烈，呈电击样、刀割样或撕裂样，疼痛持续时间短暂，一般不超过2分钟，有扳机点。该患者疼痛呈持续性钝痛，无扳机点，故可排除三叉神经痛。十一、治疗计划1.应急处理开髓引流，缓解疼痛。2.根管治疗去除感染的牙髓组织，消毒根管，充填根管。3.修复治疗根管治疗完成后，行全冠修复，恢复牙齿的形态和功能。十二、治疗过程1.应急处理患者入院后，在局部麻醉下，用牙钻打开右下第一磨牙牙髓腔，可见大量脓血溢出，放置丁香油棉球开放引流。患者疼痛症状明显缓解。2.根管治疗（1）第一次根管治疗在局部麻醉下，去除牙髓腔内的感染组织，用根管锉探查根管，测量根管长度，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，擦干根管后，封入氢氧化钙糊剂消毒根管。（2）第二次根管治疗复诊时，患者无明显不适症状，去除根管内封药，用根管锉再次清理根管，测量根管长度，用牙胶尖和根管糊剂严密充填根管。（3）根管治疗后观察根管治疗完成后，嘱患者观察1-2周，如有不适及时复诊。3.修复治疗根管治疗观察期结束后，患者无不适症状，取模制作全冠。待全冠制作完成后，试戴并粘固全冠。十三、治疗结果1.疼痛症状消失患者经过治疗后，右下后牙疼痛症状完全消失，咀嚼功能恢复正常。2.根管治疗效果良好X线检查显示根管充填严密，根尖周组织无明显异常。3.修复效果满意全冠修复后，牙齿的形态和功能恢复良好，患者对修复效果满意。十四、术后护理1.饮食护理术后2小时内禁食，2小时后可进食温凉、软食，避免食用过硬、过黏的食物，以免损伤牙齿。2.口腔卫生护理保持口腔清洁，术后当天避免刷牙，可用漱口水漱口。术后第二天开始，早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝。3.复诊嘱患者按时复诊，观察牙齿的恢复情况。一般术后1周、1个月、3个月、6个月各复诊一次。十五、出院情况患者经过治疗后，右下后牙疼痛症状消失，咀嚼功能恢复正常，口腔卫生状况良好。出院时，患者一般情况良好，生命体征平稳，无发热、咳嗽等不适症状。十六、出院医嘱1.注意口腔卫生，按时刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝。2.避免食用过硬、过黏的食物，以免损伤牙齿。3.按时复诊，观察牙齿的恢复情况。4.如有不适，及时就诊。十七、随访出院后1个月、3个月、6个月对患者进行随访，了解患者牙齿的恢复情况。随访结果显示，患者牙齿无疼痛、松动等不适症状，咀嚼功能正常，X线检查显示根尖周组织无明显异常，全冠修复体稳固，无松动、脱落等情况。十八、讨论牙髓炎是口腔内科常见的疾病之一，主要由细菌感染引起。该患者因右下后牙疼痛入院，诊断为右下第一磨牙牙髓炎。经过开髓引流、根管治疗和全冠修复等治疗，患者疼痛症状消失，牙齿的形态和功能恢复正常。在治疗过程中，开髓引流是缓解疼痛的关键步骤。通过打开牙髓腔，释放牙髓腔内的压力，可迅速缓解患者的疼痛症状。根管治疗是治疗牙髓炎的主要方法，通过去除感染的牙髓组织，消毒根管，充填根管，可防止感染的进一步扩散，保存患牙。全冠修复可恢复牙齿的形态和功能，保护牙齿免受进一步的损伤。术后护理对于患者的康复也非常重要。患者应注意饮食卫生，避免食用过硬、过黏的食物，保持口腔清洁，按时复诊。通过有效的术后护理，可提高治疗效果，减少并发症的发生。总之，对于牙髓炎患者，应及时诊断，采取有效的治疗方法，并加强术后护理，以提高治疗效果，保存患牙，恢复牙齿的形态和功能。十九、经验教训1.早期诊断和治疗牙髓炎早期症状不典型，容易被患者忽视。因此，应加强口腔卫生宣传教育，提高患者的口腔保健意识，定期进行口腔检查，以便早期发现和治疗牙髓炎。2.严格掌握根管治疗的适应证和操作规范根管治疗是一项技术要求较高的治疗方法，应严格掌握其适应证和操作规范。在治疗过程中，应注意根管的清理、消毒和充填，避免根管治疗不彻底导致根尖周炎等并发症的发生。3.加强医患沟通在治疗过程中，应加强医患沟通，向患者详细解释病情和治疗方案，取得患者的理解和配合。同时，应关注患者的心理状态，及时给予心理支持，提高患者的治疗依从性。二十、总结该患者因右下后牙疼痛入院，诊断为右下第一磨牙牙髓炎。