急性乳腺炎入院记录

急性乳腺炎入院记录患者姓名：[具体姓名]性别：女年龄：[具体年龄]民族：[具体民族]婚姻状况：已婚职业：[具体职业]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠一、主诉左侧乳房红肿、疼痛伴发热[X]天。二、现病史患者于[具体日期]无明显诱因下出现左侧乳房疼痛，初始疼痛程度较轻，未予以重视。随后疼痛逐渐加重，且发现左侧乳房局部皮肤发红，范围逐渐扩大。同时，患者自觉发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。患者自行口服“退烧药”（具体药物及剂量不详），体温可稍有下降，但仍反复升高，乳房疼痛及红肿无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧急性乳腺炎”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：[结婚年龄]结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。顺产[X]次，人工流产[X]次。五、家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。六、体格检查1.生命体征体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形。双侧乳房不对称，左侧乳房明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，以乳房外上象限为著，可触及一大小约[X]cm×[X]cm的硬块，边界不清，质地硬，压痛明显，未触及波动感。右侧乳房外观正常，未触及肿块，双侧乳头无溢液。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。6.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。8.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。9.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查1.血常规白细胞计数：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10⁹/L。2.C反应蛋白[X]mg/L。3.乳腺超声左侧乳腺外上象限可见一低回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声衰减，考虑急性乳腺炎可能。双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。八、初步诊断左侧急性乳腺炎九、诊断依据1.患者为哺乳期女性，左侧乳房红肿、疼痛伴发热[X]天。2.体格检查：左侧乳房明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，可触及硬块，压痛明显。3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，乳腺超声提示左侧乳腺外上象限低回声区，考虑急性乳腺炎可能。十、鉴别诊断1.乳腺导管扩张症多发生于非哺乳期，乳头溢液较为常见，溢液可为淡黄色、脓性或血性等。乳腺超声检查可发现扩张的乳腺导管。该患者为哺乳期女性，以乳房红肿、疼痛为主，无乳头溢液表现，故可初步排除。2.乳腺结核常有低热、盗汗、乏力等全身症状，乳房肿块质地较硬，边界不清，可与皮肤粘连，部分患者可形成寒性脓肿。乳腺超声表现多为边界不清的低回声区，可伴有钙化。该患者无结核中毒症状，结合目前检查暂不考虑乳腺结核。3.乳腺癌早期乳腺癌多表现为无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差。随着病情进展，可出现乳头凹陷、皮肤橘皮样改变等。乳腺超声、钼靶等检查有助于鉴别。该患者起病急，以疼痛、红肿为主要表现，与乳腺癌的临床表现不符，可进一步完善相关检查以排除。十一、诊疗计划1.一般治疗（1）患侧乳房暂停哺乳，用吸奶器将乳汁吸出，避免乳汁淤积。（2）局部热敷，每次[X]分钟，每日[X]次，以促进炎症消散。2.药物治疗（1）抗生素治疗：根据患者病情及细菌培养结果（待回报），选用敏感抗生素。目前暂给予青霉素钠[X]万U加入[X]ml生理盐水中静脉滴注，每日[X]次，以控制感染。（2）退热治疗：体温超过[X]℃时，可给予对乙酰氨基酚[X]g口服退热，必要时可重复使用。3.病情观察密切观察患者体温、乳房疼痛及红肿变化情况，定期复查血常规、C反应蛋白等指标，了解炎症控制情况。4.其他治疗若形成乳腺脓肿，需及时行脓肿切开引流术。十二、病程记录[具体日期首次病程记录]患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“左侧乳房红肿、疼痛伴发热[X]天”入院。患者于[具体日期]无明显诱因出现左侧乳房疼痛，逐渐加重，伴局部皮肤发红、发热，体温最高达[X]℃。自行口服退烧药后体温反复。门诊查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，乳腺超声提示左侧乳腺外上象限低回声区，考虑急性乳腺炎可能。体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。左侧乳房明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，外上象限可触及硬块，压痛明显，未触及波动感。右侧乳房正常。双肺呼吸音清，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。初步诊断：左侧急性乳腺炎。诊断依据：哺乳期女性，有乳房红肿、疼痛、发热症状，体格检查及辅助检查支持诊断。鉴别诊断：已排除乳腺导管扩张症、乳腺结核、乳腺癌等疾病，但仍需进一步观察病情变化及完善相关检查。诊疗计划：1.患侧乳房暂停哺乳，吸净乳汁，局部热敷。2.给予青霉素钠抗感染治疗，体温超过[X]℃时给予对乙酰氨基酚退热。3.密切观察病情，定期复查血常规、C反应蛋白等。4.若形成脓肿，及时行切开引流术。[具体日期]患者今日体温较前有所下降，波动于[X]℃-[X]℃之间，诉左侧乳房疼痛稍有缓解，红肿范围无明显变化。查体：左侧乳房仍肿胀，皮温稍高，硬块大小同前，压痛较前减轻。复查血常规示白细胞计数较前下降，为[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比为[X]%。继续目前治疗方案，加强患侧乳房乳汁排出，密切观察病情变化。[具体日期]患者体温恢复正常，左侧乳房疼痛明显减轻，红肿范围缩小，硬块变软。查体：左侧乳房肿胀减轻，皮温基本正常，硬块大小约[X]cm×[X]cm，压痛不明显。复查C反应蛋白较前明显下降，为[X]mg/L。继续当前抗生素治疗，鼓励患者适当增加患侧乳房哺乳次数，促进乳汁排出及炎症吸收。[具体日期]患者一般情况良好，无发热，左侧乳房疼痛基本消失，红肿消退，仅可触及一较小的硬结。复查血常规及C反应蛋白均恢复正常。考虑患者病情明显好转，可停用抗生素。指导患者继续保持乳房清洁，避免乳汁淤积，定期复查乳腺超声，观察硬结吸收情况。[具体日期出院记录]患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“左侧乳房红肿、疼痛伴发热[X]天”入院，诊断为左侧急性乳腺炎。入院后给予患侧乳房暂停哺乳、吸净乳汁、局部热敷、抗生素抗感染