一例双肺肺炎患者的病例讨论

一例双肺肺炎患者的病例讨论病例介绍患者男性，62岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量黄色黏痰，不易咳出，无胸痛、咯血、呼吸困难等不适。自行服用“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解。遂来我院就诊，门诊以“双肺肺炎”收入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制情况不详。吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。否认药物过敏史。入院体格检查体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压142/88mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。C反应蛋白85mg/L，降钙素原1.2ng/ml。肝肾功能、电解质基本正常，血糖10.2mmol/L（随机）。凝血功能正常。痰涂片可见大量中性粒细胞，未找到抗酸杆菌，痰培养结果未回报。甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原阴性。胸部CT显示双肺纹理增多、增粗，双肺可见斑片状渗出影，以右肺下叶及左肺上叶为著，考虑双肺肺炎。初步诊断1.双肺肺炎2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病病例分析与讨论诊断依据分析1.双肺肺炎-患者有发热、咳嗽、咳痰等典型的呼吸道感染症状，体温高达38.9℃，咳黄色黏痰。-体格检查示双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，提示肺部存在炎症。-血常规显示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白和降钙素原升高，均提示存在细菌感染。-胸部CT显示双肺斑片状渗出影，支持双肺肺炎的诊断。2.高血压病3级（很高危）-患者有10年高血压病史，血压最高达180/110mmHg，符合高血压病3级的诊断标准。-患者同时患有2型糖尿病，属于心血管疾病的高危因素，因此评估为很高危。3.2型糖尿病-患者有5年2型糖尿病病史，口服二甲双胍降糖治疗，此次入院随机血糖10.2mmol/L，支持糖尿病的诊断。鉴别诊断1.肺结核-肺结核也可出现发热、咳嗽、咳痰等症状，但多为低热、盗汗、乏力等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者可伴有咯血。该患者虽有发热、咳嗽、咳痰，但无典型的结核中毒症状，痰涂片未找到抗酸杆菌，需进一步观察病情变化及结合结核相关检查（如结核菌素试验、结核感染T细胞检测等）进行鉴别。2.肺部肿瘤-肺部肿瘤患者也可出现咳嗽、咳痰，部分患者可伴有发热。但肺部肿瘤多有长期吸烟史，咳嗽多为刺激性干咳，可伴有咯血、胸痛、消瘦等症状。该患者胸部CT仅显示斑片状渗出影，无占位性病变表现，但仍需动态观察胸部CT变化及完善肿瘤标志物等检查以排除肺部肿瘤的可能。3.支原体肺炎-支原体肺炎通常起病较缓慢，发热可持续2-3周，体温在38℃左右，咳嗽多为刺激性干咳。该患者起病较急，咳黄色黏痰，血常规提示以中性粒细胞升高为主，不太支持支原体肺炎的诊断，但仍需进一步检查支原体抗体等以明确。治疗方案讨论1.抗感染治疗-根据患者的症状、体征及实验室检查结果，考虑细菌感染可能性大，在痰培养结果回报前，经验性选用广谱抗生素治疗。可选择头孢他啶联合阿奇霉素，头孢他啶为第三代头孢菌素，对革兰阴性菌有较强的抗菌活性，阿奇霉素对支原体、衣原体等非典型病原体也有一定的抗菌作用。待痰培养结果回报后，根据药敏试验结果调整抗生素。2.对症治疗-止咳祛痰：可选用氨溴索等药物，促进痰液排出，缓解咳嗽症状。-退热：患者体温38.6℃，可先采取物理降温措施，如温水擦浴等。若体温持续不退或超过38.5℃，可给予对乙酰氨基酚等退热药物治疗。3.基础疾病治疗-高血压：继续服用硝苯地平缓释片控制血压，密切监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。-糖尿病：患者入院随机血糖10.2mmol/L，可适当调整二甲双胍剂量，同时监测血糖，必要时加用胰岛素等其他降糖药物，将血糖控制在合理范围内，避免高血糖影响肺炎的治疗效果。治疗过程中的监测与评估1.症状与体征监测-密切观察患者的发热、咳嗽、咳痰等症状是否缓解，肺部啰音是否减少。如治疗3-5天后症状无改善或加重，需考虑调整治疗方案。2.实验室指标监测-定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，观察其变化趋势，了解抗感染治疗效果。同时复查肝肾功能、电解质等，监测药物不良反应。3.影像学监测-治疗1-2周后复查胸部CT，观察肺部渗出影的吸收情况。若肺部病变无吸收或进展，需进一步查找原因，排除其他疾病的可能。治疗经过患者入院后给予头孢他啶2.0g，静脉滴注，每8小时1次；阿奇霉素0.5g，静脉滴注，每日1次抗感染治疗。同时给予氨溴索30mg，静脉滴注，每日2次止咳祛痰，对乙酰氨基酚0.5g口服退热。继续服用硝苯地平缓释片控制血压，调整二甲双胍剂量为0.5g，每日3次控制血糖。治疗3天后，患者体温逐渐下降至正常，咳嗽、咳痰症状有所减轻，肺部啰音较前减少。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，C反应蛋白40mg/L，降钙素原0.3ng/ml。继续当前治疗方案。治疗7天后，痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌生长，对头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦等敏感。继续使用头孢他啶抗感染治疗，阿奇霉素停用。此时患者咳嗽、咳痰明显减轻，偶有少量白色黏痰，体温正常，肺部啰音基本消失。复查血糖空腹血糖6.5mmol/L左右，餐后2小时血糖8-9mmol/L，血压维持在130-140/80-90mmHg之间。治疗14天后，复查胸部CT显示双肺斑片状渗出影较前明显吸收。患者一般情况良好，无咳嗽、咳痰等不适症状，准予出院。出院后继续口服头孢克肟0.1g，每日2次巩固治疗1周，继续规律服用硝苯地平缓释片及二甲双胍，定期监测血压、血糖。经验总结1.对于双肺肺炎患者，应详细询问病史，全面进行体格检查，结合实验室检查和影像学检查，综合判断病情，明确诊断，并进行合理的鉴别诊断，以避免漏诊和误诊。2.在抗感染治疗方面，经验性用药应根据患者的病情、可能的病原体选择广谱抗生素，同时积极留取痰标本进行培养，根据药敏试验结果及时调整治疗方案，以提高治疗效果。3.对于合并有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，在治疗肺炎的同时，应积极控制基础疾病，维