一例老年胫骨平台骨折的治疗教训病例讨论

一例老年胫骨平台骨折的治疗教训病例讨论病例资料患者，男，78岁，因“滑倒致右膝疼痛、活动受限2小时”入院。患者2小时前在家中不慎滑倒，右膝着地，当即感右膝剧烈疼痛，肿胀明显，无法站立及行走。既往有高血压病史10年，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，血糖控制欠佳，糖化血红蛋白波动在7.5%-8.5%之间。否认其他重大疾病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。右膝关节明显肿胀，压痛（+），可及骨擦感，膝关节活动受限，浮髌试验（+）。右下肢感觉、血运正常。辅助检查：右膝关节正侧位X线片显示右胫骨平台粉碎性骨折，骨折块移位明显。CT三维重建进一步明确骨折类型为SchatzkerⅤ型，即内侧和外侧平台均有骨折，伴有不同程度的压缩和移位。实验室检查：血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白8.0%；肝肾功能、电解质大致正常。治疗经过术前准备入院后立即给予右下肢长腿石膏托外固定，抬高患肢，冰敷消肿，同时积极控制血糖，请内分泌科会诊，调整降糖方案，将血糖控制在相对稳定的水平（空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L）。完善各项术前检查，排除手术禁忌证。于伤后5天在腰硬联合麻醉下行右胫骨平台骨折切开复位内固定术。手术过程患者取仰卧位，常规消毒铺巾。采用膝关节前外侧联合内侧双切口入路。先取膝关节前外侧切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露外侧平台骨折块，清理骨折端血肿及碎骨片，将骨折块复位，用克氏针临时固定。然后取膝关节内侧切口，同样显露内侧平台骨折块，进行复位和临时固定。使用锁定钢板分别固定外侧和内侧平台，对于压缩的关节面，采用植骨支撑，选用同种异体骨进行填充。术中C臂透视见骨折复位良好，内固定位置满意，冲洗伤口，逐层缝合。术后处理术后给予头孢呋辛钠抗感染治疗3天，低分子肝素钙抗凝预防下肢深静脉血栓形成，同时继续控制血糖。右下肢用长腿支具固定，抬高患肢，指导患者进行股四头肌等长收缩训练和踝关节屈伸活动。术后2周伤口拆线，愈合良好。治疗结果及并发症术后1个月患者复查X线片显示骨折线模糊，有少量骨痂形成。但患者自述右膝关节仍有疼痛，活动受限较前改善不明显。术后3个月复查，X线片示骨折愈合欠佳，部分骨折块间仍可见明显间隙，关节面平整度欠佳。患者右膝关节疼痛加重，屈伸活动范围仅为30°-90°，且伴有明显的关节肿胀。进一步检查发现，患者右膝关节存在创伤性关节炎表现，关节腔内有少量积液。磁共振成像（MRI）显示关节软骨损伤，半月板退变，周围软组织有慢性炎症改变。考虑患者骨折愈合不良与多种因素有关，包括患者年龄较大、糖尿病影响骨折愈合、骨折粉碎程度严重以及手术操作可能存在的不足等。治疗教训分析术前评估不足1.对患者基础疾病的重视程度不够：患者患有2型糖尿病且血糖控制欠佳，糖尿病会影响骨折部位的血液供应和细胞代谢，导致骨折愈合能力下降。术前虽然请内分泌科会诊调整了血糖，但对糖尿病可能带来的长期影响估计不足，没有充分认识到高血糖状态会干扰骨折愈合过程中的细胞增殖、分化和基质合成等环节。2.骨折复杂性评估不全面：SchatzkerⅤ型骨折属于复杂的胫骨平台骨折，骨折块粉碎严重，关节面破坏明显。术前虽然通过CT三维重建明确了骨折类型，但对于骨折块的具体情况和复位难度估计不足，没有制定更为详细和个体化的手术方案。例如，对于碎骨片的处理和关节面的精确复位缺乏更深入的研究，导致手术中在复位和固定方面存在一定的困难。手术操作问题1.骨折复位质量不佳：在手术过程中，尽管术中C臂透视显示骨折复位良好，但从术后复查结果来看，关节面平整度欠佳，部分骨折块复位不准确。这可能是由于手术视野有限，骨折块粉碎严重，难以实现完全解剖复位。另外，在复位过程中，对于一些较小的骨折块处理不当，可能导致骨折块间存在间隙，影响骨折愈合。2.植骨方式和材料选择不当：对于压缩的关节面采用同种异体骨植骨支撑，虽然同种异体骨来源广泛，但存在免疫排斥反应的风险，可能影响骨愈合。而且在植骨过程中，可能没有充分压实植骨材料，导致植骨与周围骨质融合不良，不能有效地提供支撑，从而影响关节面的稳定性。3.内固定选择和应用不合理：虽然使用了锁定钢板进行固定，但对于这种复杂的粉碎性骨折，可能单一的锁定钢板固定强度不够。尤其是在骨折块较多、骨质质量较差的情况下，没有考虑联合使用其他辅助固定方式，如克氏针、钢丝等，导致内固定的稳定性不足，在术后患者活动过程中骨折块容易发生微动，影响骨折愈合。术后康复问题1.康复训练指导不到位：术后虽然指导患者进行了股四头肌等长收缩训练和踝关节屈伸活动，但对于膝关节的早期活动度训练不够重视。由于担心骨折移位，限制了患者膝关节的活动时间和范围，导致膝关节周围软组织粘连，关节僵硬，影响了关节功能的恢复。2.血糖控制不稳定：术后血糖控制仍然存在波动，尽管采取了相应的降糖措施，但由于患者自身糖尿病病情复杂，血糖难以始终维持在理想水平。高血糖状态持续存在，进一步影响了骨折愈合和组织修复，增加了感染和并发症的发生风险。改进措施及建议术前全面评估和准备1.加强基础疾病管理：对于老年糖尿病患者，术前应更严格地控制血糖，将糖化血红蛋白控制在7%以下，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L。请内分泌科医生全程参与治疗，制定个性化的降糖方案。同时，对患者的心血管、肝肾功能等进行全面评估，积极治疗合并症，改善患者的身体状况，提高手术耐受性。2.完善骨折评估和手术规划：术前除了进行CT三维重建外，还可以采用MRI等检查手段，更全面地了解骨折块的情况、关节软骨和半月板的损伤程度。组织多学科团队（骨科、影像科、麻醉科等）进行病例讨论，制定详细的手术方案，包括手术入路的选择、内固定材料的准备、植骨方式和材料的选择等。对于复杂骨折，可以在术前进行模型模拟手术，提高手术的准确性和成功率。优化手术操作1.提高骨折复位精度：在手术中，使用更先进的复位技术和工具，如关节镜辅助复位，能够更清晰地观察关节面的情况，实现更精确的复位。对于较小的骨折块，采用更精细的操作方法，确保骨折块间紧密贴合，减少间隙。在复位过程中，多次使用C臂透视或术中CT扫描，及时调整复位效果。2.合理选择植骨材料和方式：对于压缩的关节面，优先选择自体骨植骨，因为自体骨具有良好的骨诱导和骨传导性，能够促进骨折愈合。如果自体骨来源不足，可以考虑使用自体骨与同种异体骨混合植骨的方式。在植骨过程中，要充分压实植骨材料，确保其与周围骨质紧密接触，提供有效的支撑。3.加强内固定稳定性：根据骨折的具体情况，选择合适的内固定材料和方式。对于复杂的粉碎性骨折，可以采用联合固定的方法，如锁定钢板结合克氏针、钢丝等，增强内固定的稳定性。在放置内固定物时，要注意避免损伤周围的血管、神经和软组织。强化术后康复管理1.制定个性化康复方案：术后根据患者的骨折愈合情况和身体状况，制定个性化的康复方案。早期在保证骨折稳定的前提下，逐渐增加膝关节的活动度训练，如CPM机辅助训练，从较小的活动角度开始，逐渐增加活动范围。同时，加强肌肉力量训练，如直腿抬高训练、抗阻伸膝训练等，促进关节功能的恢复。2.严格控制血糖：术后要密切监测血糖变化，调整降糖药物的剂量，确保血糖稳定在正常范围内。加强对患者的饮食指导，控制碳水化合物和糖分的摄入，鼓励患者适当运动，提高身体对胰岛素的敏感性。结论通过对该例老年胫骨平台骨折治疗的回顾和分析，我们深刻认识到在治疗过程中存在的诸多问题和教训。对于老年复杂胫骨平台骨折患者，术前全面评估、优化手术