一例胸腰椎骨折疑难病例讨论

一例胸腰椎骨折疑难病例讨论病例信息患者男性，65岁，因“高处坠落致腰背部疼痛、活动受限2小时”入院。患者2小时前从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴有双下肢麻木、无力，无大小便失禁。入院检查-体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容。胸腰段脊柱后凸畸形，局部压痛、叩击痛明显，以胸12、腰1椎体棘突处为著。双下肢感觉减退，肌力3级，肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射减弱，病理反射未引出。-影像学检查：X线片显示胸12、腰1椎体楔形变，椎体高度丢失约1/2。CT扫描进一步明确胸12、腰1椎体爆裂骨折，骨折块突入椎管，椎管占位约1/3。MRI检查提示胸12、腰1椎体骨折，脊髓受压，脊髓内可见高信号影，考虑脊髓损伤。初步诊断1.胸12、腰1椎体爆裂骨折并脊髓损伤2.双下肢不全瘫病例讨论治疗方案的选择-保守治疗：保守治疗主要适用于骨折稳定性较好、无明显脊髓神经损伤或神经损伤较轻且有恢复趋势的患者。对于该患者，胸12、腰1椎体爆裂骨折，骨折块突入椎管，脊髓受压明显，且双下肢肌力3级，保守治疗可能无法有效恢复椎体高度和解除脊髓压迫，还可能导致骨折不愈合、脊柱后凸畸形加重等并发症，进一步影响神经功能恢复。因此，保守治疗不是首选方案。-手术治疗：手术治疗的目的是解除脊髓压迫，恢复椎体高度和脊柱稳定性，为神经功能恢复创造条件。目前对于该患者，手术治疗是较为合适的选择。但手术方式的选择存在一定争议。-前路手术：前路手术可以直接清除椎管内的骨折块，解除脊髓前方的压迫，同时进行椎体植骨融合和内固定。优点是减压直接、彻底，能有效恢复椎体高度和矫正脊柱畸形。然而，前路手术创伤较大，手术风险相对较高，需要切断膈肌、进入胸腔或腹腔，可能会引起肺部感染、胃肠道并发症等。对于该患者，年龄较大，可能无法耐受较大的手术创伤。-后路手术：后路手术是通过椎弓根螺钉系统进行复位和固定，间接减压。手术操作相对简单，创伤较小，对患者的全身影响较小。但后路手术对于椎管内前方的骨折块减压可能不够彻底。对于该患者，考虑到其年龄和身体状况，后路手术相对更安全。然而，单纯后路手术可能无法完全解除脊髓前方的压迫，需要在术中评估是否需要联合前路手术或进行其他辅助减压措施。手术时机的选择-早期手术：早期手术（伤后24小时内）可以尽早解除脊髓压迫，减少脊髓继发性损伤，有利于神经功能恢复。但早期患者往往处于创伤应激状态，身体状况不稳定，手术风险较高。该患者入院时生命体征基本平稳，但仍存在一定的创伤反应，如立即手术，可能会增加手术并发症的发生风险。-延迟手术：延迟手术（伤后3-7天）可以让患者的身体状况得到一定的恢复，减少手术风险。在等待手术的过程中，可以进行适当的保守治疗，如脱水、营养神经等，减轻脊髓水肿和促进神经功能恢复。然而，延迟手术可能会导致脊髓损伤部位发生粘连，增加手术减压的难度。综合考虑，对于该患者，选择伤后3-5天进行手术较为合适，此时患者的身体状况相对稳定，手术风险相对较低，同时也能在一定程度上避免脊髓粘连。围手术期管理-术前准备：完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线等，评估患者的心肺功能和手术耐受性。积极纠正贫血、低蛋白血症等，改善患者的营养状况。进行双下肢血管超声检查，排除下肢深静脉血栓形成。给予脱水、营养神经等药物治疗，减轻脊髓水肿和促进神经功能恢复。同时，对患者进行心理疏导，缓解其紧张情绪，使其积极配合手术治疗。-术中注意事项：手术过程中要严格遵守无菌操作原则，减少感染的发生。在进行椎弓根螺钉植入时，要准确把握进钉方向和深度，避免损伤脊髓和神经根。在复位和固定过程中，要注意恢复椎体高度和脊柱生理曲度。如果术中发现椎管内前方的骨折块对脊髓压迫明显，需要考虑联合前路手术或进行其他辅助减压措施，如经椎弓根椎体次全切除减压等。同时，要密切监测患者的生命体征和神经功能变化，及时处理术中出现的各种情况。-术后处理：术后患者需要卧床休息，密切观察生命体征、伤口引流情况和双下肢神经功能恢复情况。给予抗生素预防感染，使用脱水、营养神经等药物促进神经功能恢复。鼓励患者进行深呼吸、咳嗽咳痰，预防肺部并发症。术后早期进行双下肢的康复训练，如肌肉收缩、关节活动等，防止肌肉萎缩和关节僵硬。同时，要定期复查X线、CT等影像学检查，了解骨折愈合和内固定情况。神经功能恢复的评估和预测-神经功能评估：目前主要采用美国脊髓损伤协会（ASIA）的神经功能分级标准对患者的神经功能进行评估。该患者入院时双下肢肌力3级，感觉减退，根据ASIA分级为不完全性脊髓损伤。在治疗过程中，需要定期进行神经功能评估，观察肌力、感觉、括约肌功能等的变化，了解神经功能恢复情况。-神经功能恢复的预测：神经功能恢复的程度和速度受到多种因素的影响，如脊髓损伤的程度、手术时机、手术方式等。一般来说，不完全性脊髓损伤患者的神经功能恢复潜力较大。对于该患者，早期积极的手术治疗和有效的围手术期管理有望促进神经功能恢复。但具体的恢复情况难以准确预测，需要在治疗过程中密切观察和评估。并发症的预防和处理-感染：手术部位感染是脊柱手术常见的并发症之一。为预防感染，术前要严格进行皮肤准备，术中严格遵守无菌操作原则，术后合理使用抗生素。如果发生感染，要及时进行细菌培养和药敏试验，选用敏感抗生素进行治疗，必要时可能需要进行清创手术。-神经损伤：手术过程中可能会发生神经损伤，导致神经功能障碍加重。为避免神经损伤，术中要精细操作，准确识别神经结构，使用神经电生理监测技术，及时发现和处理神经损伤。如果术后出现神经功能障碍加重，要及时进行影像学检查，评估是否存在新的神经压迫或损伤，必要时进行再次手术探查。-深静脉血栓形成：患者因骨折和手术需要长期卧床，容易发生深静脉血栓形成。为预防深静脉血栓形成，术后要鼓励患者早期进行双下肢的康复训练，使用下肢静脉泵和弹力袜等物理预防措施，必要时给予抗凝药物治疗。如果发生深静脉血栓形成，要及时进行溶栓、抗凝等治疗，防止血栓脱落导致肺栓塞等严重并发症。-内固定失败：内固定失败可能与手术操作不当、患者骨质疏松等因素有关。为避免内固定失败，术中要正确选择内固定材料和进行准确的植入操作，术后要指导患者正确的康复和活动，避免过早负重。如果发生内固定失败，可能需要进行再次手术更换内固定。最终治疗方案综合考虑患者的病情、身体状况和手术风险，决定采用后路手术治疗。在伤后4天进行手术，手术过程如下：患者取俯卧位，全身麻醉生效后，常规消毒铺巾。以胸12、腰1为中心作后正中切口，显露双侧椎弓根。在C型臂X线机透视下，准确植入椎弓根螺钉。通过椎弓根螺钉系统进行复位，恢复椎体高度和脊柱生理曲度。术中发现椎管内有少量骨折块压迫脊髓，采用椎板开窗减压的方法，间接解除脊髓压迫。再次透视确认内固定位置良好，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。手术过程顺利，术中出血约500ml，未输血。术后随访术后患者安返病房，给予脱水、营养神经、预防感染等治疗。术后第1天，患者双下肢感觉有所恢复，肌力较术前无明显变化。术后第2天，引流量约100ml，予以拔除引流管。术后1周，患者伤口愈合良好，无红肿、渗液等情况。术后2周，患者双下肢肌力逐渐恢复至4级，可在腰围保护下坐起和站立。术后3个月，复查X线和CT显示骨折愈合良好，内固定位置正常。患者双下肢肌力基本恢复正常，可正常行走，但仍有轻度的感觉减退。继续进行康复训练，定期随访。总结该病例是一例较为疑难的胸腰椎骨折并脊髓损伤病例。在治疗过程中，需要综合考虑患者的病情、身体状况和手术风险，选择合适