肺栓塞诊疗指南

肺栓塞诊疗指南一、临床表现与识别肺栓塞（PE）临床表现多样，缺乏特异性，需结合症状、体征及危险因素综合判断。（一）症状1.典型症状：突发性呼吸困难（最常见，占80%-90%），多为劳力性或静息时加重；胸痛（约70%），可为胸膜炎性痛（与呼吸相关，提示肺梗死）或心绞痛样痛（提示右心缺血）；咯血（约30%），多为少量鲜血，提示肺组织坏死。2.非典型症状：晕厥（约15%），因心输出量骤降导致脑灌注不足；心悸（常见于快速性心律失常）；咳嗽（约20%），多为干咳；烦躁、濒死感（与低氧及血流动力学紊乱相关）。（二）体征1.生命体征异常：呼吸频率增快（>20次/分，占90%），心率增快（>100次/分，占80%）；低血压（收缩压<90mmHg或下降≥40mmHg持续15分钟，提示高危）；发热（多为低热，体温<38.5℃，与炎症反应相关）。2.心肺体征：肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2），三尖瓣反流杂音（胸骨左缘第4肋间收缩期杂音）；双肺可闻及湿啰音（肺不张或肺梗死所致）。3.静脉血栓证据：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、压痛（Homan征或Neuhof征阳性），皮肤温度升高或色素沉着，提示深静脉血栓形成（DVT）。（三）危险因素采用Wells评分或简化Wells评分评估PE可能性。主要危险因素包括：-遗传性：抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、FⅤLeiden突变等；-获得性：近期手术/创伤（尤其下肢、盆腔手术）、恶性肿瘤（尤其转移或化疗患者）、长期制动（卧床>3天或长途旅行>4小时）、妊娠及产褥期（雌激素水平升高）、中心静脉置管、肥胖（BMI≥30）、年龄>60岁、高血压、糖尿病等。二、诊断流程PE诊断需遵循“疑诊-确诊-危险分层”三步法，避免漏诊或过度检查。（一）疑诊阶段1.D-二聚体检测：敏感性高（>95%），但特异性低（约40%）。阴性（<500μg/L，乳胶免疫比浊法）可排除低/中概率PE；阳性需结合临床进一步检查（恶性肿瘤、感染、手术等可导致假阳性）。2.心电图（ECG）：常见窦性心动过速（占70%），典型SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）提示右心负荷增加；V1-V4导联T波倒置、完全/不完全右束支传导阻滞（RBBB）亦常见。3.胸部X线（CXR）：多无特异性，可见肺纹理稀疏（Westermark征）、肺野局部浸润影、膈肌抬高（肺不张）、肺动脉段突出（肺动脉高压）。4.超声心动图（TTE）：床旁首选，用于评估右心功能（右心室扩大，RV/LV>0.9；室间隔左移呈“D”形；三尖瓣反流速度增快，估测肺动脉收缩压>40mmHg）及排除其他急症（如主动脉夹层、心包填塞）。（二）确诊阶段1.CT肺动脉造影（CTPA）：首选确诊手段，敏感性90%-98%，特异性92%-95%。可明确血栓部位（主肺动脉、叶/段动脉）及累及范围，同时评估肺实质、纵隔情况。禁忌证：对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）。2.核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）：适用于CTPA禁忌或无法完成者，典型“不匹配”（通气正常+灌注缺损）可确诊。3.肺动脉造影（PA）：金标准，仅用于CTPA无法明确且需介入治疗的患者。4.下肢静脉超声（CUS）：发现DVT（尤其近端血栓）可间接支持PE诊断，避免重复CTPA。（三）危险分层根据血流动力学状态、右心功能及心肌损伤标志物进行分层，指导治疗策略。|危险分层|血流动力学|右心功能不全|心肌损伤|院内死亡率||-||--|-|||高危（大面积PE）|休克/低血压|+|+|30%以上||中危（次大面积PE）|稳定|+|+或-|3%-15%||低危（非大面积PE）|稳定|-|-|<1%|评估指标：-血流动力学：收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持；-右心功能不全：超声（RV/LV>0.9）、CT（右心室扩大）、BNP/NT-proBNP>900pg/mL（或>500pg/mL伴基础心脏病）；-心肌损伤：肌钙蛋白I>0.1ng/mL或肌钙蛋白T>0.03ng/mL。三、治疗策略根据危险分层制定个体化方案，核心目标为快速抗凝、改善血流动力学、预防复发。（一）一般处理1.监护与支持：收入ICU或急诊监护室，持续监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、ECG及动脉血气；绝对卧床（避免用力，防血栓脱落）。2.氧疗：维持SpO₂≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者≥90%），鼻导管或面罩吸氧；严重低氧（PaO₂<60mmHg）或呼吸衰竭时，予无创通气或气管插管机械通气。3.镇痛与解痉：胸痛明显者予吗啡（2-5mg静脉注射）；支气管痉挛者予氨茶碱（0.25g缓慢静滴）。（二）抗凝治疗（基石治疗）所有血流动力学稳定的PE患者均需立即启动抗凝，降低复发风险（未抗凝者复发率25%-50%，抗凝后降至2%-8%）。1.初始抗凝（前5-10天）：-低分子肝素（LMWH）：首选，按体重给药（如依诺肝素1mg/kgq12h），无需监测APTT，肾功能不全（CrCl<30ml/min）需减量；-普通肝素（UFH）：适用于严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）或需快速逆转（如拟溶栓），初始负荷量80U/kg（最大5000U），维持APTT为正常1.5-2.5倍；-新型口服抗凝药（NOACs）：达比加群（150mgbid）、利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid），适用于非高危且无抗凝禁忌者（如消化道出血史）。2.长期抗凝（3个月后）：-3个月疗程：首次发生、可逆危险因素（如手术、制动）患者；-延长抗凝：复发PE、永久性危险因素（如肿瘤、易栓症）、抗凝后无出血并发症者，需定期评估出血风险（HAS-BLED评分≥3分提示高出血风险）；-华法林：需监测INR（目标2.0-3.0），与NOACs相比更适用于合并机械瓣、妊娠（仅孕中晚期）或需长期桥接治疗者。（三）溶栓治疗仅用于高危PE（休克/低血压）及部分中危PE（右心功能不全+心肌损伤且出血风险低），可快速溶解血栓、降低死亡率（高危患者溶栓后死亡率10%vs30%未溶栓）。1.适应症：-高危PE（无论症状持续时间）；-中危PE（经评估溶栓获益>出血风险）；-症状发作≤14天（超过14天仍可能有效，但出血风险增加）。2.禁忌症：-绝对禁忌：活动性出血（如消化道、颅内）、3个月内脑出血或脑梗死、2个月内颅内/脊髓手术；-相对禁忌：近期大手术（<3周）、严重高血压（收缩压>180mmHg）、妊娠、年龄>75岁、出血体质。3.方案：-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：首选，50mg持续静滴2小时（亚洲人群推荐50mg，欧美指南100mg）；-尿激酶（UK）：负荷量4400U/kg静推10分钟，后2200U/kg/h持续12小时；-链激酶（SK）：负荷量25万U静推30分钟，后10万U/h持续24小时（需注意过敏反应）。溶栓后需继续抗凝（UFH/LMWH），24小时内避免有创操作（如穿刺、插管）。（四）介入与手术治疗1.导管介入治疗：适用于溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE，包括：-导管溶栓：将溶栓药物直接注入血栓部位（减少全身剂量）；-血栓碎裂/抽吸：机械破碎血栓或负压抽吸，快速改善血流动力学；-球囊扩张：用于主肺动脉大块血栓导致的急性梗阻。2.肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）：适用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者（经CTPA/MRI证实近端血栓且肺血管阻力>3Wood单位），或急性高危PE经溶栓/介入治疗无效者，手术死亡率约5%-10%（经验丰富中心）。（五）特殊人群管理1.妊娠PE：首选LMWH（全程使用，分娩前24小时停用），避免华法林（孕6-12周致畸）及NOACs（缺乏数据）；产后可过渡至华法林（不影响哺乳）。2.肿瘤相关PE：首选LMWH（如达肝素200U/kgqd，至少3-6个月），因其抗凝效果稳定且不增加出血风险（NOACs在部分肿瘤中需谨慎，如胃肠道肿瘤）。3.肾功能不全：LMWH需根据CrCl调整剂量（如CrCl30-50ml/min时依诺肝素1mg/kgq24h）；达比加群禁用于CrCl<30ml/min，利伐沙班需减量（CrCl15-50ml/min时15mgqd）。四、随访与预防1.抗凝监测：华法林治疗初期（前3个月）每3-5天查INR，稳定后每4周1次；NOACs监测肾功能（每3-6个月）及出血症状（如黑便、血尿）。2.复发预防：长期制动者使用间歇