骨科疾病诊疗指南

骨科疾病诊疗指南一、骨折诊疗规范（一）临床表现与评估骨折患者常因外伤或病理性因素就诊，核心症状为局部疼痛、肿胀、活动受限，典型体征包括畸形、异常活动及骨擦感。需重点评估：①生命体征（合并多发伤时监测血压、心率、呼吸）；②神经血管功能（如桡动脉搏动、肢端感觉运动、毛细血管充盈时间）；③开放性骨折需观察伤口污染程度、软组织损伤范围及是否合并异物。（二）诊断标准1.影像学检查：X线为首选，需拍摄正侧位及对侧对比片；CT（尤其三维重建）用于复杂骨折（如髋臼、跟骨）或X线显示不清时；MRI用于评估隐匿性骨折（如骨挫伤）、周围软组织（韧带、肌腱）及脊髓损伤。2.实验室检查：血常规（评估失血）、凝血功能（指导手术）、骨代谢指标（怀疑病理性骨折时检测血钙、碱性磷酸酶）。（三）治疗原则1.急救处理：开放性骨折立即无菌敷料覆盖，避免二次污染；闭合性骨折予临时外固定（夹板、支具）；合并休克者优先抗休克（补液、输血）。2.复位与固定-保守治疗：适用于稳定性骨折（如儿童青枝骨折、无移位的Colles骨折），采用手法复位+外固定（石膏、支具），需定期复查X线（复位后1周、2周、4周），调整外固定松紧度。-手术治疗：指征包括不稳定性骨折（如粉碎性骨折）、关节内骨折（需解剖复位）、合并神经血管损伤、开放性骨折（GustiloⅡ/Ⅲ型）。术式选择：钢板螺钉（骨干骨折）、髓内钉（股骨、胫骨骨折）、外固定架（开放性骨折早期固定）、克氏针（手足小骨骨折）。遵循AO原则（解剖复位、稳定固定、微创操作、早期活动）。3.康复治疗：分三阶段进行。①早期（0-2周）：抬高患肢消肿，未固定关节主动活动（如握拳、踝泵），预防深静脉血栓（低分子肝素抗凝）；②中期（3-6周）：骨折端初步稳定后，逐步增加关节活动度训练（CPM机辅助）及肌肉等长收缩；③晚期（6周后）：X线显示骨痂形成，进行负重训练（从部分负重到完全负重）、平衡功能及日常功能恢复。（四）并发症管理1.急性并发症：骨筋膜室综合征（监测患肢肿胀、疼痛、感觉异常，压力＞30mmHg时切开减压）；脂肪栓塞综合征（呼吸支持、激素治疗）；感染（开放性骨折术后48小时内使用广谱抗生素，感染后清创+药敏调整抗生素）。2.慢性并发症：骨折不愈合（需植骨+坚强内固定）；畸形愈合（截骨矫形）；关节僵硬（强化康复或关节松解术）。二、骨关节炎诊疗规范（一）临床表现与分型好发于膝、髋、手（远端指间关节）等负重或活动频繁关节。主要症状为静息后疼痛（“晨僵”＜30分钟）、活动后缓解，晚期出现关节畸形（膝内/外翻）、活动受限。分为原发性（无明确病因，与年龄、肥胖相关）和继发性（创伤、关节不稳、代谢性疾病继发）。（二）诊断标准1.临床标准（以膝关节为例）：①近1个月反复膝关节疼痛；②年龄≥50岁；③晨僵＜30分钟；④关节活动时有骨摩擦音；⑤膝关节周围压痛或肿胀。满足①+②③④⑤中至少3项可临床诊断。2.影像学标准：Kellgren-Lawrence分级：0级（正常）；1级（可疑骨赘）；2级（明确骨赘，关节间隙正常）；3级（骨赘+关节间隙变窄）；4级（骨赘+关节间隙严重狭窄，骨端变形）。（三）阶梯治疗方案1.非药物治疗（基础措施）：①体重管理（BMI控制＜25kg/m²，每减重1kg可降低膝关节压力4kg）；②运动指导（低冲击运动如游泳、骑自行车，避免爬楼梯、蹲跪）；③物理治疗（热疗、经皮电刺激、关节松动术）；④辅助器具（手杖、膝关节支具）。2.药物治疗：①局部用药：双氯芬酸凝胶（每日3-4次）、辣椒碱乳膏（缓解轻中度疼痛）；②口服药物：非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mgbid，注意胃肠道及心血管风险）、缓解症状的慢作用药物（如氨基葡萄糖1500mgqd，硫酸软骨素800mgbid）；③关节腔注射：玻璃酸钠（每周1次，连续5次）改善润滑；糖皮质激素（每年不超过3-4次，适用于急性炎症期）。3.手术治疗：指征为规范保守治疗3个月无效、疼痛影响生活质量、影像学Ⅲ-Ⅳ级。术式选择：①关节镜清理（适用于关节内游离体、半月板损伤）；②截骨术（膝内翻行胫骨高位截骨，恢复力线）；③单髁置换（单间室病变）；④全关节置换（终末期病变，人工膝关节/髋关节置换）。三、腰椎间盘突出症诊疗规范（一）临床表现与分型典型症状为腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神经分布区），可伴麻木、肌力下降（如拇背伸无力提示L5神经根受压）；严重者出现马尾综合征（大小便失禁、鞍区感觉减退）。分型：膨出型、突出型、脱出型、游离型。（二）诊断标准1.体格检查：直腿抬高试验（＜60°阳性）、加强试验阳性；感觉减退（L4：小腿前内侧，L5：足背，S1：足底外侧）；腱反射异常（L4：膝反射减弱，S1：踝反射减弱）。2.影像学检查：MRI为首选（显示椎间盘突出程度、神经受压）；CT用于评估骨结构（如椎板增生、钙化）；X线用于排除肿瘤、结核等其他病变。（三）治疗原则1.保守治疗（适用于初次发作、症状较轻、无神经功能缺损）：①绝对卧床（1-2周，硬板床）；②药物治疗：NSAIDs（如依托考昔60mgqd）、神经营养剂（甲钴胺0.5mgtid）、脱水剂（甘露醇+激素短期使用）；③物理治疗：牵引（重量为体重的1/3-1/2，每日2次）、针灸、推拿（需专业医师操作，避免暴力）；④康复训练：疼痛缓解后行核心肌群训练（如平板支撑、桥式运动）、麦肯基疗法（伸展训练）。2.手术治疗：指征包括马尾综合征（急诊手术）、进行性神经功能缺损（如肌力持续下降）、保守治疗6周无效。术式选择：①微创术式：椎间孔镜（局麻，适用于包容性突出）、显微镜下髓核摘除（创伤小）；②开放手术：椎板开窗髓核摘除（合并椎管狭窄时需减压）、融合内固定（腰椎不稳或复发患者）。四、骨质疏松症诊疗规范（一）危险因素与评估危险因素包括老龄（＞65岁）、女性绝经后（雌激素缺乏）、低体重、长期糖皮质激素使用、吸烟饮酒。评估工具：①OSTA指数（[体重-年龄]×0.2，＜-4为高风险）；②FRAX工具（预测10年骨折概率）。（二）诊断标准双能X线吸收法（DXA）测量腰椎或股骨颈骨密度：T值≥-1.0为正常；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松（合并脆性骨折为重度骨质疏松）。（三）综合管理1.基础措施：①钙剂（元素钙1000-1200mg/d，分次服用）；②维生素D（血清25-OH-D＜75nmol/L时补充800-1200IU/d）；③避免跌倒（改善家居环境，如防滑地板、夜间照明）。2.药物治疗：①抗骨吸收药物：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mgqw，早餐前30分钟空腹服用，饮水200ml，避免平卧）；地舒单抗（60mg每6个月皮下注射，肾功能不全者适用）；②促骨形成药物：特立帕肽（20μgqd皮下注射，疗程≤24个月）；③其他：雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂，适用于绝经后女性，降低椎体骨折风险）。3.骨折预防：对已发生脆性骨折（如椎体、髋部）患者，启动“骨折联络服务（FLS）”，评估再骨折风险，调整治疗方案（如髋部骨折术后尽早使用双膦酸盐）。五、颈椎病诊疗规范（一）分型与临床表现1.神经根型（最常见，占50-60%）：颈肩痛放射至上肢，伴麻木、肌力下降（如握力减弱），压头试验（Spurling征）阳性。2.脊髓型（最严重）：下肢无力、步态不稳（“踩棉花感”），病理征阳性（Hoffmann征、Babinski征），晚期可出现大小便功能障碍。3.交感型：头晕、心悸、耳鸣等交感神经兴奋症状，无明确神经定位体征。4.椎动脉型：转头时突发眩晕、恶心，与椎动脉受压或痉挛相关。（二）诊断与鉴别诊断1.影像学检查：X线（生理曲度变直、椎间隙狭窄）；MRI（脊髓受压程度、髓内信号改变）；CT（骨赘、后纵韧带骨化）。2.鉴别诊断：神经根型需与胸廓出口综合征（Adson试验阳性）鉴别；脊髓型需与肌萎缩侧索硬化（无感觉障碍）、多发性硬化（多病灶神经体征）鉴别。（三）治疗策略1.非手术治疗（适用于神经根型、交感型、椎动脉型）：①颈托制动（急性期佩戴2-3周）；②药物：NSAIDs（如洛索洛芬钠60mgtid）、神经营养剂（维生素B1+B12）；③物理治疗：颈椎牵引（重量2-5kg，每日20分钟）、中频电疗；④康复训练：颈部后伸抗阻训练（增强颈后肌群）。2.手术治疗（脊髓型首选手术，神经根型保守无效时手术）：①前路手术（椎间盘切除+植骨融合，适用于单/双节段病变）；②后路手术（椎板减压+侧块螺钉固定，适用于多节段狭窄或后纵韧带骨化）。六、类风湿关节炎诊疗规范（一）诊断标准（ACR/EULAR2010）满足以下≥6分可诊断：①关节受累（1-3个小关节：3分；4-10个小关节：5分；＞10个关节：5分）；②血清学（RF或抗CCP抗体低滴度：2分；高滴度：3分）；③急性期反应物（CRP或ESR升高：1分）；④症状持续时间（≥6周：1分）。（二）治疗目标与方案目标为“达标治疗”（DAS28评分＜2.6），强调早期（确诊3个月内）、联合用药。1.改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤（首选，7.5-20mgqw，补充叶酸）；来氟米特（10-20mgqd）；柳氮磺吡啶（0.5gtid起始，渐增至1gtid）。2.生物制剂：用于DMARDs疗效不佳或高活动度患者，如TNF-α抑制剂（阿达木单抗40mg每2周皮下注射）、IL-6受体拮抗剂（托珠单抗8mg/kg每4周静脉输注）。3.关节保护：避免过度负重，使用辅助工具（如长柄取物器）；急性期制动，缓解期行关节活动度训练（如手指伸展、腕关节旋转）。七、股骨头坏死诊疗规范（一）分期与评估（ARCO分期）Ⅰ期（X线正常，MRI显示异常信号）；Ⅱ期（X线囊性变或硬化，无塌陷）；Ⅲ期（软骨下骨折，股骨头塌陷＜2mm）；Ⅳ期（关节间隙变窄，髋臼受累）。（二）治疗选择1.非手术治疗（Ⅰ-Ⅱ期）：①避免负重（拄拐或轮椅）；②药物：抗凝（低