临床诊疗指南消化

临床诊疗指南消化一、临床表现与分型典型症状为烧心（胸骨后烧灼感）和反流（胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉），多在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重。非典型症状包括胸痛（需与心源性胸痛鉴别）、慢性咳嗽、喉炎、哮喘样发作等食管外表现。根据内镜下食管黏膜损伤情况分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）。其中BE为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，属癌前病变，需长期监测。二、诊断标准1.症状评估：基于罗马Ⅳ标准，典型症状（烧心+反流）每周≥2次，或非典型症状经PPI试验性治疗有效（服用标准剂量PPI1-2周，症状缓解率≥50%）。2.内镜检查：为诊断RE和BE的金标准，可明确黏膜损伤程度（洛杉矶分级：A-D级）及是否存在BE（需病理证实柱状上皮化生）。3.食管功能检查：24小时食管pH-阻抗监测用于症状不典型、内镜阴性或治疗效果不佳者，可记录反流事件与症状的相关性；食管测压用于评估食管下括约肌（LES）压力及食管蠕动功能，指导抗反流手术决策。三、治疗原则1.生活方式干预：抬高床头15-20cm（避免仅垫高枕头）；避免睡前2小时进食；减少高脂、巧克力、咖啡、酒精及酸性食物摄入；控制体重（BMI≤24kg/m²）；戒烟。2.药物治疗-抑酸治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑（20mgbid）、雷贝拉唑（10mgbid），疗程4-8周。RE患者需足疗程治疗，停药后易复发者需长期维持（最低有效剂量或按需服用）；NERD患者可按需治疗（症状出现时服药）。-H2受体拮抗剂（H2RA）：适用于轻中度症状患者（如法莫替丁20mgbid），但疗效弱于PPI且易出现快速耐受。-黏膜保护剂：铝碳酸镁（1gtid）可中和胃酸，缓解症状，作为辅助用药。3.手术与内镜治疗抗反流手术（腹腔镜胃底折叠术）适用于严格药物治疗无效、需长期服药且意愿强烈、合并食管裂孔疝的患者。内镜下治疗（如射频消融、缝合术）用于部分NERD或RE患者，但长期疗效需进一步验证。4.Barrett食管管理确诊BE后需每1-3年复查胃镜（无异型增生者每3年，低级别异型增生每1年，高级别异型增生行内镜下切除或手术），同时规范抑酸治疗（PPI长期维持）。消化性溃疡诊疗规范一、临床特征与病因主要表现为慢性、周期性、节律性上腹痛：十二指肠溃疡（DU）多为空腹痛（餐后2-4小时）或夜间痛，进食后缓解；胃溃疡（GU）多为餐后痛（餐后0.5-1小时），进食后加重。可伴腹胀、反酸、嗳气，并发症包括出血（黑便/呕血）、穿孔（突发剧烈腹痛、板状腹）、幽门梗阻（呕吐宿食）、癌变（GU癌变率约1-3%）。病因以幽门螺杆菌（Hp）感染（占80-90%）、非甾体抗炎药（NSAIDs）/阿司匹林使用为主，部分与胃酸分泌异常、遗传、应激相关。二、诊断要点1.胃镜检查：为确诊金标准，可明确溃疡部位、大小（GU多≥1cm需警惕癌变）、数目及分期（活动期A1/A2、愈合期H1/H2、瘢痕期S1/S2），同时取组织活检（GU需多点活检排除癌变）。2.Hp检测：快速尿素酶试验（胃镜时）、13C/14C尿素呼气试验（治疗前或停药4周后）、粪便抗原检测（适用于儿童、孕妇）。3.其他检查：血常规（贫血提示慢性出血）、粪隐血（持续阳性需警惕癌变）；NSAIDs相关溃疡需评估用药必要性。三、治疗方案1.根除Hp治疗（无论溃疡是否活动）推荐铋剂四联方案（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程14天（优于7-10天）。抗生素选择需结合当地耐药率：克拉霉素耐药率＞20%时，首选阿莫西林（1gbid）+呋喃唑酮（0.1gbid）或阿莫西林+甲硝唑（0.4gbid）；青霉素过敏者用克拉霉素（0.5gbid）+甲硝唑或左氧氟沙星（0.5gqd）。2.抑制胃酸分泌PPI（如艾司奥美拉唑20mgbid）为首选，DU疗程4-6周，GU疗程6-8周；H2RA（如雷尼替丁150mgbid）疗效次之，仅用于轻中度患者。3.黏膜保护治疗铋剂（枸橼酸铋钾220mgbid）可覆盖溃疡面，促进愈合；铝碳酸镁、硫糖铝等可中和胃酸，缓解症状。4.并发症处理-出血：首选内镜止血（注射、热凝、夹闭），同时补液、输血（维持血红蛋白＞70g/L），PPI静脉输注（80mg首剂+8mg/h维持）；内镜失败或反复出血需手术。-穿孔：禁食、胃肠减压，立即手术（修补或胃部分切除）。-幽门梗阻：禁食、胃肠减压，纠正水电解质紊乱（补钾、纠正代谢性碱中毒），PPI静脉治疗2-4周，无效者手术。5.预防复发根除Hp后复发率＜5%；NSAIDs相关溃疡需停用或换用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并长期服用PPI预防（如奥美拉唑20mgqd）。炎症性肠病（IBD）诊疗规范一、分型与临床表现IBD包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。UC病变限于大肠黏膜及黏膜下层，连续分布，表现为腹泻（黏液脓血便）、腹痛（左下腹，便后缓解）、里急后重；严重者伴发热、贫血、营养不良。CD病变累及全消化道（以回肠末段+结肠多见），呈节段性透壁炎症，表现为腹痛（右下腹）、腹泻（无脓血）、体重下降，可伴肠瘘、腹腔脓肿、肠梗阻。二、诊断与评估1.内镜与影像学：UC内镜见黏膜充血水肿、糜烂溃疡、假息肉，病变从直肠向近端连续延伸；CD内镜见纵行溃疡、卵石征、肠腔狭窄，病理提示非干酪样肉芽肿。小肠CT/MRE用于评估CD小肠病变及肠外并发症（如腹腔脓肿）。2.实验室检查：C反应蛋白（CRP）、粪便钙卫蛋白（反映肠道炎症活动度）；抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性提示CD，抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性提示UC。3.活动度评估：UC用Mayo评分（0-12分，≥6分活动期）；CD用克罗恩病活动指数（CDAI，≥220分活动期）。三、分级治疗策略1.诱导缓解-轻度UC：5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂（美沙拉嗪1-2gtid）口服+栓剂（0.5-1gqn）局部治疗，8-12周评估疗效。-中重度UC：口服泼尼松（0.75-1mg/kg/d）4-8周，无效者用英夫利西单抗（IFX，5mg/kg，0、2、6周诱导）或维多珠单抗（VDZ，300mg，0、2、6周诱导）；激素依赖者加用硫唑嘌呤（AZA，1.5-2.5mg/kg/d）或甲氨蝶呤（MTX，15-25mg/w）。-CD：轻度用5-ASA（仅适用于结肠型）；中重度首选生物制剂（IFX、阿达木单抗、VDZ），合并感染（如腹腔脓肿）需先控制感染再用生物制剂；激素（泼尼松0.75-1mg/kg/d）用于无生物制剂指征者，疗程≤12周。2.维持缓解UC缓解后继续5-ASA（美沙拉嗪1-2g/d）维持至少4年（广泛性UC需终身维持）；激素依赖或复发频繁者加用AZA/MTX或生物制剂（IFX每8周维持）。CD缓解后需长期维持（生物制剂+免疫抑制剂联合治疗效果更佳）。3.并发症管理UC癌变高危者（病程＞10年、广泛性病变、合并原发性硬化性胆管炎）每1-2年肠镜筛查；CD肠梗阻首选保守治疗（禁食、胃肠减压、全肠外营养），无效或绞窄性梗阻需手术；肠瘘/脓肿需抗生素（如环丙沙星+甲硝唑）联合穿刺引流或手术。肝硬化诊疗规范一、病因与分期病因以乙型肝炎病毒（HBV）感染（我国占60-70%）、酒精性（ALD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）为主。代偿期表现为乏力、食欲减退，无明显并发症；失代偿期出现腹水、食管胃底静脉曲张（EGV）破裂出血、肝性脑病（HE）、肝肾综合征（HRS）等。二、诊断与评估1.实验室检查：肝功能（ALT/AST升高、白蛋白降低、胆红素升高）、凝血功能（INR延长）、HBV-DNA/HCV-RNA（病毒活动度）；甲胎蛋白（AFP）筛查肝癌（≥200ng/mL持续8周警惕HCC）。2.影像学：腹部超声（肝表面结节、脾大、门静脉增宽）、Fibroscan（弹性成像≥12.5kPa提示肝硬化）；胃镜筛查EGV（Child-PughA级每2-3年，B/C级每年1次）。3.Child-Pugh评分（5-6分A级，7-9分B级，10-15分C级）评估肝功能储备，指导治疗决策。三、综合治疗1.病因治疗-HBV相关：恩替卡韦（0.5mgqd）或替诺福韦（300mgqd）长期抗病毒（需终身用药，HBsAg转阴后可谨慎停药）。-ALD：严格戒酒（戒酒后1-2年肝纤维化可部分逆转）。-NASH：控制体重（减重5-10%）、改善代谢（二甲双胍、他汀类）。2.并发症处理-腹水：限钠（＜2g/d）、利尿剂（螺内酯100mg+呋塞米40mg起始，比例100:40，最大剂量螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）；难治性腹水行腹腔穿刺放液（每次≤5L）+补充白蛋白（8-10g/L腹水），或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。-EGV出血：急性出血首选内镜下套扎/硬化治疗，同时奥曲肽（50μg静推+50μg/h维持）降低门脉压力，补充血制品（维持血红蛋白70-80g/L）；预防再出血用非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标心率55-60次/分）或内镜下治疗（每1-2月1次至静脉曲张消失）。-HE：限制蛋白质摄入（1-1.5g/kg/d），乳果糖（15-30mLtid，维持2-3次/天软便）减少氨吸收，利福昔明（550mgbid）抑制肠道产氨菌；严重者行血液净化（分子吸附循环系统MARS）。-HRS：血管活性药物（特利加压素0.5-2mgq6h）+白蛋白（1g/kg/d），无效者考虑肝移植。3.肝移植Child-PughC级（评分≥10分）或B级但反复出现并发症（如难治性腹水、HE）患者需评估移植指征，优先纳入等待名单。急性胰腺炎（AP）诊疗规范一、分型与临床表现轻症AP（MAP）：仅胰腺水肿，无器官功能衰竭，占80%；重症AP（SAP）：胰腺坏死、出血，伴器官功能衰竭（如呼吸衰竭、肾功能衰竭），占20%，死亡率15-30%。典型症状为急性上腹痛（向腰背部放射）、恶心呕吐，伴发热；体征有上腹部压痛，SAP可见Grey-Turner征（胁腹瘀斑）、Cullen征（脐周瘀斑）。二、诊断标准1.症状+实验室：急性上腹痛+血淀粉酶/脂肪酶＞3倍正常值上限（敏感性脂肪酶更高）。2.影像学：增强CT为金标准（发病48-72小时后检查），显示胰腺水肿（MAP）或坏死（SAP，坏死面积＞30%为重度）。三、阶梯化治疗1.早期处理（发病72小时内）-液体复苏：首24小时晶体液（乳酸林格液）30mL/kg，目标尿量≥0.5mL/kg/h，避免过度补液（加重组织水肿）。-镇痛：哌替啶（50-100mgim），避免吗啡（收缩Oddi括约肌）。-营养支持：MAP患者24小时内可经口进食（低脂流质）；SAP患者早期（＜48小时）启动鼻空肠管肠内营养（500-1000kcal/d），不耐受者予全肠外营养。2.器官功能支持-呼吸衰竭：氧疗（目标SpO2≥95%），无效者无创通气或气管插管机械通气。-肾功能衰竭：维持有效循环血量，必要时连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.感染防控SAP患者（尤其坏死面积＞30%）需预防性使用抗生素（如亚胺培南0.5gq8h）；胰腺坏死感染（发热、腹痛加重、CRP＞150mg/L）需CT引导下穿刺抽