肾外伤诊疗指南

肾外伤诊疗指南肾外伤是泌尿外科常见急症，多因腹部或腰部受外力冲击导致，其诊疗需结合损伤机制、严重程度及患者全身状况综合判断。以下从损伤分类、临床表现、诊断流程、治疗原则及随访管理五方面详细阐述。一、损伤分类肾外伤按致伤机制分为闭合性损伤与开放性损伤。闭合性损伤占80%-90%，多由钝性暴力（如车祸撞击、高处坠落、重物击打）引起，肾脏因腰背肌肉、肋骨及腹膜后组织保护，损伤程度与外力大小、作用方向及肾脏自身状态（如存在囊肿、积水、结石等基础病变时更易受损）密切相关；开放性损伤约占10%-20%，常见于刀刺伤、枪击伤等锐器或火器伤，常合并其他腹腔脏器损伤。按损伤程度，采用美国创伤外科协会（AAST）肾损伤分级标准（2021年修订版）：-I级（轻度）：肾包膜下血肿（无扩大），肾实质无裂伤；或镜下血尿（肉眼血尿不伴其他损伤）。-II级（中度）：肾周血肿局限于腹膜后，肾实质裂伤深度≤1cm（未累及集合系统）；或肉眼血尿伴包膜下/肾周血肿但无进行性扩大。-III级（中重度）：肾实质裂伤深度＞1cm（未累及集合系统），无尿外渗或血管损伤；或肾门周围血肿但未影响肾血流。-IV级（重度）：肾实质裂伤累及集合系统（伴尿外渗）；或肾动/静脉主干损伤（伴局限性血栓）；或肾段动脉/静脉损伤致肾组织缺血面积＞25%。-V级（极重度）：肾碎裂（≥3个独立肾段损伤）；或肾蒂血管损伤（肾动脉/静脉主干断裂或血栓形成，致肾完全缺血）。二、临床表现肾外伤的症状与损伤程度及是否合并其他器官损伤相关，典型表现包括：（一）局部症状1.血尿：约90%患者出现，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。需注意血尿程度与损伤严重性并不完全平行，如肾蒂断裂、肾盂广泛撕裂或血块阻塞输尿管时可能无血尿；儿童因肾包膜薄、集合系统易受损，血尿更常见且明显。2.疼痛：患侧腰背部或上腹部持续性钝痛，若血液或尿液渗入腹膜后间隙可刺激腹膜，出现全腹疼痛；血块通过输尿管时可引发肾绞痛；膈肌受刺激时疼痛可放射至肩部。3.腰部肿块：肾周血肿或尿外渗积聚形成，触诊有压痛，边界不清，随出血或渗出增多可进行性增大。（二）全身症状1.休克：多见于III级以上损伤，因大量失血（肾实质或血管破裂）或创伤应激引起，表现为血压下降、心率增快、皮肤湿冷、意识模糊等。2.发热：肾周血肿或尿外渗继发感染时出现，体温常＞38.5℃，伴白细胞计数升高。（三）合并伤表现约30%-50%闭合性肾外伤合并其他器官损伤，如肋骨骨折（胸壁压痛、呼吸受限）、肝脾破裂（腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性液体）、肠管损伤（剧烈腹痛、肠鸣音消失）；开放性损伤常合并皮肤裂伤、肌肉断裂或异物存留。三、诊断流程（一）病史采集与体格检查1.病史：重点询问受伤时间、外力性质（撞击、坠落高度、锐器类型）、着力部位、伤后是否出现血尿及变化（初始血尿提示尿道损伤，全程血尿提示肾或输尿管损伤）、疼痛演变（是否向他处放射），并了解既往肾脏疾病史（如结石、囊肿）、抗凝药物使用情况（影响出血风险）。2.体格检查：监测生命体征（血压、心率、呼吸、体温），评估休克程度；检查腰背部有无瘀斑、裂伤，触诊肾区有无压痛、肌紧张及肿块；行腹部触诊判断是否存在腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），听诊肠鸣音是否减弱（提示腹腔内出血或肠麻痹）；直肠指检或阴道检查可发现腹膜后血肿（直肠前壁饱满、触痛）。（二）实验室检查1.血常规：动态监测血红蛋白（Hb）与血细胞比容（Hct），若4小时内Hb下降＞20g/L或Hct下降＞5%，提示活动性出血。2.尿常规：镜检可见大量红细胞，尿比重降低（肾浓缩功能受损时）。3.肾功能：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高提示肾损伤影响滤过功能，需与休克导致的肾前性肾功能不全鉴别（补液后Scr可下降）。4.血型与凝血功能：备血（A型、B型、O型、AB型）及检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），指导输血及抗凝治疗调整。（三）影像学检查1.超声（US）：为急诊首选筛查手段，可快速评估肾大小、形态，发现肾周血肿（低回声区）、肾实质裂伤（连续性中断）及肾盂积水，同时排查腹腔积液（提示合并肝脾损伤）。但受肠气干扰及操作者经验影响，对轻度裂伤或肾血管损伤敏感性较低。2.计算机断层扫描（CT）：为诊断金标准，平扫+增强扫描可清晰显示：①肾实质损伤（裂伤深度、范围）；②肾周血肿（密度、范围）；③集合系统损伤（对比剂外渗提示尿外渗）；④肾血管损伤（肾动脉/静脉充盈缺损、中断）；⑤合并伤（肝脾挫裂、肋骨骨折）。增强CT中肾实质无强化区提示缺血（需与伪影鉴别），延迟扫描（10-15分钟）可评估集合系统完整性（对比剂未进入肾盂提示输尿管断裂）。3.磁共振成像（MRI）：用于孕妇（避免CT辐射）或对碘造影剂过敏者，T1加权像显示血肿（高信号），T2加权像显示尿外渗（高信号），但检查时间长，不适用于血流动力学不稳定患者。4.静脉尿路造影（IVU）：仅在无CT设备时使用，通过观察肾盂肾盏形态（变形、造影剂外溢）评估损伤，对肾血管损伤无诊断价值。四、治疗原则治疗方案需结合损伤分级、血流动力学状态及合并伤情况，遵循“先救命、后保肾”原则。（一）非手术治疗适用于血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，心率≤120次/分）的I-III级损伤，部分IV级损伤（无尿外渗或仅局限性血管损伤）。1.绝对卧床：至少2周（血尿消失后继续卧床1-2周），避免翻身、坐起或下床，以防活动诱发出血。2.生命体征监测：每1-2小时测量血压、心率，每4小时复查Hb/Hct，记录24小时尿量（目标尿量＞0.5ml/kg/h），观察血尿颜色变化（由深变浅提示出血减少）。3.补液与输血：维持有效循环血容量，晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶体液（羟乙基淀粉）比例2:1，若Hb＜70g/L或出现休克，输注红细胞悬液（目标Hb≥80g/L）。4.止血与抗感染：静脉使用氨甲环酸（1g/次，q8h）抑制纤溶；开放性损伤或尿外渗者，予广谱抗生素（如头孢曲松2gqd）覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，疗程7-10天。5.镇痛与对症：轻度疼痛予对乙酰氨基酚（0.5-1gq6h），中重度疼痛用哌替啶（50-100mgimq6h），避免使用阿司匹林等抗血小板药物；恶心呕吐者予甲氧氯普胺（10mgim）。（二）手术治疗手术指征：①血流动力学不稳定（补液输血后收缩压仍＜90mmHg）；②AASTIV-V级损伤（如肾蒂断裂、广泛尿外渗）；③开放性损伤（需探查伤口及腹腔）；④合并腹腔脏器损伤（如肠穿孔、肝脾破裂需紧急手术）；⑤24小时内输血量＞4U（提示活动性出血）；⑥非手术治疗期间血肿进行性增大（超声/CT示肾周血肿体积增加＞50%）或血尿加重（每小时尿量中红细胞计数增加＞10万/μl）。手术方式：1.开放手术：经腹入路（优先选择，便于处理合并伤）或经腰入路（仅用于无合并伤者）。步骤：①控制肾蒂（分离肾动静脉，用血管夹暂时阻断）；②清除肾周血肿及坏死组织；③修补肾实质裂伤（5-0可吸收线间断缝合，裂伤深达集合系统时需先缝合肾盂黏膜）；④覆盖止血材料（如生物胶、可吸收明胶海绵）；⑤引流尿外渗（肾周放置双腔负压引流管）。若肾碎裂无法修补或肾蒂断裂致肾缺血＞1小时（肾组织呈紫黑色无出血），则行肾切除术（需确认对侧肾功能正常）。2.腹腔镜手术：适用于血流动力学稳定的III-IV级损伤，通过3-4个操作孔完成肾周血肿清除、裂伤缝合，具有创伤小、恢复快的优点，但需术者具备熟练的腹腔镜缝合技术，严重出血时需中转开放。3.介入治疗：肾动脉栓塞术（RAE）用于动脉性出血（CT示对比剂外渗呈“斑点状”），通过股动脉穿刺超选择性插管至出血分支，注入明胶海绵颗粒或弹簧圈，可精准止血并保留肾单位。术后需监测肾功能（Scr可能短暂升高），并发症包括肾梗死（发生率＜5%）、感染（需加强抗生素）。五、随访管理1.近期随访（出院后1-3个月）：每2周复查超声（观察肾周血肿吸收情况），1个月时行CT平扫（评估肾实质修复、有无肾萎缩或瘢痕）；监测血压（肾血管损伤可能继发高血压），若血压＞140/90mmHg，需行肾动脉超声或CT血管造影（CTA）排除肾动脉狭窄。2.中期随访（3-6个月）：检测肾功能（Scr、估算肾小球滤过率eGFR），若eGFR＜60ml/min/1.73m²，提示肾损伤影响滤过功能；行IVU或CT尿路成像（CTU）评估集合系统（有无肾盂狭窄、输尿