胃癌疾病诊疗指南

胃癌疾病诊疗指南胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在全球范围内发病率居恶性肿瘤第5位，死亡率居第4位，我国是胃癌高发国家，占全球新发病例的44%。其发生与幽门螺杆菌（Hp）感染、高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟、遗传易感性（如CDH1基因突变、Lynch综合征）及胃黏膜上皮内瘤变等癌前病变密切相关。早期胃癌（EGC）5年生存率可达90%以上，而进展期胃癌5年生存率不足30%，因此规范诊疗对改善预后至关重要。一、诊断与评估（一）症状识别与筛查胃癌早期多无特异性症状，部分患者表现为上腹胀痛、食欲减退、嗳气等非特异性消化不良症状，易被忽视。进展期可出现体重下降（≥10%）、持续上腹痛、呕血/黑便、吞咽困难（贲门癌）或幽门梗阻（呕吐宿食）等。高危人群（年龄≥40岁，有胃癌家族史、Hp感染史、萎缩性胃炎/肠化生/上皮内瘤变病史、长期高盐饮食或吸烟史）应定期筛查。（二）内镜检查与病理诊断胃镜是胃癌诊断的金标准，需常规行白光内镜观察黏膜形态（隆起、凹陷、溃疡、色泽改变），对可疑病灶行染色内镜（靛胭脂、亚甲蓝）或放大内镜（NBI-ME）增强观察，明确病变边界及腺管结构。活检取材需在病灶边缘及中心多点采样（≥6块），避开坏死区域，标本及时固定（10%中性福尔马林）。病理报告应包含组织学类型（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等）、分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（黏膜内癌、黏膜下癌）、脉管/神经侵犯及切缘状态。（三）影像学评估1.腹部增强CT：用于评估肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），推荐扫描范围包括膈顶至盆底，层厚≤5mm。T分期判断标准：T1（黏膜层或黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（穿透浆膜下层但未侵及邻近结构）、T4（侵犯邻近结构或穿透浆膜）。2.超声内镜（EUS）：对早期胃癌浸润深度判断准确性达85%-90%，优于CT，适用于内镜下治疗前评估（如ESD适应症筛选）。3.PET-CT：用于评估远处转移（如腹膜、卵巢、淋巴结）及治疗后复发，SUVmax>2.5提示恶性可能，但对腹膜微转移敏感性较低。4.腹腔镜探查：对于CT提示可疑腹膜转移（如腹水、腹膜结节）或肿瘤T4b患者，建议行诊断性腹腔镜，明确腹膜种植（P分期）及肝转移（H分期），避免不必要的开腹手术。（四）分子检测所有进展期胃癌患者需常规检测：-HER2：采用IHC（2+需FISH确认），阳性（IHC3+或FISH+）提示可使用曲妥珠单抗靶向治疗。-PD-L1：通过CPS评分（肿瘤及免疫细胞阳性比例），CPS≥10提示免疫治疗（如帕博利珠单抗）可能获益。-MSI/MMR：MSI-H/dMMR型对PD-1抑制剂单药敏感，推荐PCR或IHC检测。-TMB：高TMB（≥17mut/Mb）患者免疫治疗响应率更高，可通过NGS检测。二、分期标准采用AJCC/UICC第9版TNM分期：-T分期：T1（黏膜层/黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（浆膜下层）、T4a（穿透浆膜）、T4b（侵犯邻近器官）。-N分期：N0（无转移）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3a（7-15枚）、N3b（≥16枚）。-M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移，包括腹膜、肝、肺等）。结合T、N、M分为Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ期（早期）、Ⅱ-Ⅲ期（局部进展期）、Ⅳ期（转移性）。三、治疗策略（一）早期胃癌（EGC，T1N0M0）1.内镜下治疗（EST）：-适应症：分化型腺癌，无溃疡，直径≤2cm（黏膜内癌）或≤1cm（黏膜下浅层癌，SM1，浸润深度≤500μm）；未分化型腺癌仅适用于直径≤2cm的黏膜内癌且无溃疡。-技术选择：病变直径≤2cm且无溃疡推荐内镜黏膜切除术（EMR）；直径>2cm、边界不清或合并溃疡推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），需保证水平切缘（LM）和垂直切缘（VM）阴性（R0切除）。-术后处理：切除标本需沿长轴每隔2mm连续切片，确认浸润深度、脉管侵犯及切缘状态。若存在切缘阳性、脉管侵犯或SM2浸润（>500μm），需追加外科手术。2.外科手术：-内镜治疗禁忌或不符合EST适应症者（如溃疡型EGC、未分化型SM1），推荐腹腔镜或开腹胃部分切除术（保留2/3以上胃），联合D1淋巴结清扫（清扫第1组淋巴结：贲门右、胃大弯、胃小弯、幽门上/下淋巴结）。-胃上部癌（C区）需行近端胃切除+食管胃吻合；胃下部癌（A区）行远端胃切除+毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合；全胃切除仅用于多灶性EGC或胃体广泛病变。（二）局部进展期胃癌（LAGC，T2-4aN+M0或T4bN0M0）1.新辅助治疗：-适应症：cT3-4a或cN+（临床分期ⅡB-ⅢC期），推荐多学科团队（MDT）评估。-方案：首选FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU），其次SOX（奥沙利铂+替吉奥）或CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨），疗程4-6周期。-疗效评估：每2周期后复查CT或EUS，采用RECIST1.1标准评估肿瘤退缩（PR/SD/PD），PD者需调整方案或转为手术。2.根治性手术：-原则：R0切除（切缘距肿瘤≥5cm，食管切缘≥3cm），D2淋巴结清扫（清扫第1-2组淋巴结，包括贲门左、肝总动脉、腹腔干、脾门淋巴结），脾保留（除非肿瘤侵犯脾门）。-手术方式：腹腔镜手术（LAP）与开腹手术（OPEN）疗效相当（CLASS-01研究），推荐在经验丰富的中心开展；机器人手术可提高淋巴结清扫精度，但无生存获益优势。-特殊类型处理：T4b肿瘤侵犯邻近器官（如胰腺、横结肠）需联合器官切除（如胰体尾+脾切除、横结肠部分切除），避免姑息性切除。3.术后辅助治疗：-适应症：pT3-4或pN+（病理分期Ⅱ-Ⅲ期），R0切除术后4-8周开始。-方案：S-1单药（日本指南推荐，CLASSIC研究证实生存获益）；或SOX/CAPOX方案（3周期，卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，奥沙利铂130mg/m²d1，q3w）；HER2阳性者联合曲妥珠单抗（1年）。-放疗：仅用于未行D2清扫或切缘阳性（R1）患者，靶区包括瘤床、吻合口及区域淋巴结，剂量45-50.4Gy/25-28f。（三）转移性胃癌（MGC，M1）1.一线治疗：-HER2阳性（IHC3+或FISH+）：曲妥珠单抗（首剂8mg/kg，维持6mg/kgq3w）联合FLOT/SOX/CAPOX方案（ToGA研究证实OS延长至13.8个月）。-HER2阴性：-PD-L1CPS≥10：帕博利珠单抗（200mgq3w）联合化疗（KEYNOTE-811研究，ORR74%vs51%）；-CPS<10或无法检测：化疗单药（卡培他滨/替吉奥/紫杉醇）或联合方案（FLOT/SOX/CAPOX）。-体力状态（PS）评分≥2者仅支持治疗。2.二线及后线治疗：-一线进展后，首选雷莫芦单抗（Ramucirumab，抗VEGFR2单抗，8mg/kgq2w）联合紫杉醇（RAINBOW研究，OS9.3个月vs7.4个月）；-抗血管生成药物（阿帕替尼，500mgqd，单药用于三线及以上，APACHE研究OS6.5个月）；-免疫治疗：纳武利尤单抗（Nivolumab，3mg/kgq2w）用于PD-L1阳性或MSI-H患者（ATTRACTION-2研究，OS5.3个月vs4.1个月）；-分子靶向：Claudin18.2阳性者可尝试Zolbetuximab（SPOTLIGHT研究，OS14.3个月vs12.2个月）。3.支持治疗：-营养支持：血清白蛋白<30g/L或体重下降>10%者，需肠内营养（鼻饲或空肠造瘘）联合肠外营养，目标热卡25-30kcal/kg/d；-疼痛管理：按WHO三阶梯原则，阿片类药物（吗啡、羟考酮）为核心，联合神经病理性疼痛药物（加巴喷丁）；-症状控制：幽门梗阻者放置胃肠减压管或支架；呕血者予质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素；腹水者腹腔穿刺+腹腔热灌注化疗（HIPEC）。四、随访与监测1.随访频率：术后2年内每3-6个月1次，2-5年每6-12个月1次，5年后每年1次；转移性胃癌治疗期间每2-3个月评估疗效，稳定后每3-6个月随访。2.随访内容：-症状评估：关注上腹痛、体重下降、呕血/黑便等复发征象；-肿瘤标志物：CEA、CA19-9动态监测，持续升高提示复发可能；-胃镜检查：术后1年首次复查，此后每2-3年1次（无复发）或根据症状调整；-影像学：腹部增强CT每6-12个月，胸部CT每年1次；PET-CT用于肿瘤标志物升高但CT阴性时；-分子检测：复发转移灶需重新检测HER2、PD-L1等，指导靶向/免疫治疗。五、特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：采用CRASH-Criteria评估生理年龄，合并症（CCI评分）≥3分者避免强烈化疗（如FLOT），推荐单药S-1或卡培他滨；体能状态良好（PS0-1）者可考虑SOX方案（奥沙利铂减量至100mg/m²）。2.合并症患者：-冠心病：避免蒽环类药物（如阿霉素），奥沙利铂需监测QT间期；-糖尿病：替吉奥可能引起血糖波动，需调整胰岛素剂量；-慢