肠梗阻临床诊疗指南

肠梗阻临床诊疗指南一、肠梗阻的定义与分类肠梗阻是因各种病理因素导致肠内容物通过障碍的临床综合征，可分为三大类型：1.机械性肠梗阻：最常见（占70%-80%），因肠腔内外机械性阻塞引起。-腔内因素：肠套叠（儿童多见）、蛔虫团、粪石、异物；-肠壁因素：先天性肠狭窄/闭锁、炎性肠病（如克罗恩病）、肿瘤、放射性损伤；-肠外因素：粘连（腹部手术史者占60%-70%）、疝（腹外疝嵌顿或腹内疝）、肠扭转（小肠或乙状结肠）。2.动力性肠梗阻：无器质性肠腔阻塞，因肠壁神经或肌肉功能障碍导致蠕动异常。-麻痹性：常见于腹部手术、腹腔感染（如急性腹膜炎）、电解质紊乱（低钾血症）、严重创伤或脓毒症；-痉挛性：罕见，多因肠壁肌肉过度收缩引起，可见于急性肠炎、铅中毒或神经功能紊乱。3.血运性肠梗阻：因肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠管缺血，继而出现蠕动障碍。多见于老年人，常伴心血管疾病（如房颤、动脉粥样硬化）。二、临床表现（一）典型症状1.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛（肠管剧烈蠕动所致），疼痛部位多与梗阻部位相关（如小肠梗阻位于脐周，结肠梗阻位于下腹部）；若转为持续性剧烈疼痛并向全腹扩散，提示绞窄性肠梗阻（肠管缺血坏死）。2.呕吐：梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁。高位小肠梗阻（如十二指肠或空肠上段）早期即频繁呕吐胃内容物；低位小肠或结肠梗阻呕吐出现较晚，可呕出粪样物。3.腹胀：与梗阻部位及病程相关。高位梗阻腹胀不明显（呕吐频繁）；低位或结肠梗阻腹胀显著，可呈全腹膨隆（结肠梗阻时可见腹部不对称膨隆）。4.停止排气排便：完全性肠梗阻多表现为停止排气排便；不完全性肠梗阻或高位梗阻早期可能仍有少量排气排便（梗阻远端残留气体或粪便）。（二）体征1.腹部体征：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波（消瘦者明显）；绞窄性肠梗阻有腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）；麻痹性肠梗阻全腹膨隆，无肠型；肠扭转时可触及压痛性包块。2.听诊：机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进，呈“气过水声”或“金属音”；绞窄性肠梗阻后期或麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。3.全身表现：单纯性肠梗阻早期无明显全身症状；晚期或绞窄性肠梗阻出现脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、电解质紊乱（低钾血症表现为肌无力、心律失常）、感染中毒症状（发热、白细胞升高），严重者休克（血压下降、意识淡漠）。三、辅助检查（一）影像学检查1.立位腹部X线平片：为首选筛查手段。机械性肠梗阻可见“阶梯状液平”（多个气液平面呈阶梯状排列），肠管扩张（空肠黏膜呈“鱼肋骨刺”征，回肠无黏膜皱襞，结肠可见结肠袋）；麻痹性肠梗阻显示全腹肠管均匀扩张，气液平少而小；绞窄性肠梗阻可见“咖啡豆征”（闭袢肠管充气扩张呈咖啡豆样）或“假肿瘤征”（闭袢内充满液体）。2.腹部CT：敏感性及特异性高于X线，可明确梗阻部位（扩张肠管与塌陷肠管的移行段）、病因（如肿瘤、粘连、肠扭转）及是否存在绞窄（肠壁增厚＞3mm、强化减弱、肠系膜水肿、腹腔积液）。3.超声：适用于儿童（肠套叠可见“同心圆征”）或无法耐受CT者，可发现肠管扩张、蠕动异常及腹腔积液。（二）实验室检查1.血常规：白细胞及中性粒细胞升高提示感染或绞窄；血红蛋白升高提示血液浓缩（脱水）。2.电解质与血气分析：监测低钾、低钠、代谢性酸中毒（肠梗阻时肠液丢失含大量HCO₃⁻）。3.D-二聚体：升高提示血栓性疾病（需结合病史排查血运性肠梗阻）。4.血清乳酸：绞窄性肠梗阻时因肠缺血导致乳酸升高（＞2mmol/L需警惕）。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.症状与体征：典型“痛、吐、胀、闭”症状，结合腹部体征及肠鸣音变化。2.影像学证据：X线或CT显示肠管扩张、气液平及移行段。（二）关键鉴别点1.机械性vs动力性肠梗阻：机械性肠梗阻有阵发性绞痛、肠鸣音亢进；动力性肠梗阻（麻痹性）为持续性胀痛、肠鸣音减弱/消失，X线显示全腹肠管扩张。2.绞窄性vs单纯性肠梗阻：绞窄性肠梗阻需紧急手术，判断依据包括：①腹痛持续剧烈，呕吐早且频繁；②腹膜刺激征；③腹腔穿刺抽出血性液体；④抗休克治疗后病情无改善；⑤X线/CT显示肠壁增厚、强化不均或门静脉积气；⑥血清乳酸持续升高。3.与其他急腹症鉴别：需排除急性胰腺炎（血淀粉酶升高、CT胰腺水肿）、消化道穿孔（膈下游离气体）、急性阑尾炎（转移性右下腹痛、麦氏点压痛）等。五、治疗原则（一）非手术治疗适用于：①单纯性粘连性肠梗阻（无绞窄证据）；②麻痹性或痉挛性肠梗阻；③肠套叠（儿童早期，无肠坏死）；④部分粪石或蛔虫性肠梗阻。1.胃肠减压：插入鼻胃管（持续低负压吸引），减少胃肠道积气积液，降低肠腔内压力，改善肠壁血运。对低位肠梗阻可选用长管（如Miller-Abbott管），需在X线引导下放置至梗阻近端。2.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：根据脱水程度（轻度：失水量占体重2%-4%；中度：4%-6%；重度：＞6%）及血气分析结果补液。原则：先补充晶体液（平衡盐溶液），再补充胶体液（如羟乙基淀粉）；见尿补钾（尿量＞40ml/h后，每日补钾3-6g）；代谢性酸中毒者予5%碳酸氢钠纠酸（公式：HCO₃⁻缺失量=（24-实测HCO₃⁻）×体重×0.4）。3.抗感染治疗：肠梗阻时肠黏膜屏障受损，需覆盖肠道需氧菌（如大肠埃希菌）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌）。首选三代头孢（如头孢曲松2gqd）联合甲硝唑（0.5gq8h），重症感染可选用碳青霉烯类（如美罗培南1gq8h）。4.营养支持：禁食期间予全肠外营养（TPN），热卡按25-30kcal/(kg·d)计算，糖脂比约6:4；待肠功能恢复（肠鸣音正常、肛门排气）后逐步过渡至肠内营养（从流质饮食开始）。5.其他措施：-痉挛性肠梗阻：予解痉药（如山莨菪碱10mg肌注）；-肠套叠（儿童）：空气或钡剂灌肠复位（需在超声或X线监视下进行，复位成功标志为肿块消失、排出正常粪便）；-粪石性肠梗阻：可经胃管注入液状石蜡（50-100ml）或肥皂水低压灌肠（＜500ml）。（二）手术治疗手术指征：①绞窄性肠梗阻；②肿瘤、先天性畸形或肠扭转引起的肠梗阻；③非手术治疗48-72小时无缓解（如腹胀加重、腹痛加剧、出现腹膜刺激征）；④完全性肠梗阻（尤其是结肠梗阻）。手术方式选择：1.粘连松解术：适用于粘连性肠梗阻。分离粘连带时需避免损伤肠管，广泛粘连者仅松解导致梗阻的关键粘连带（避免过多分离引发新的粘连）。2.肠切除吻合术：适用于肠管坏死（如绞窄性肠梗阻）、肿瘤、炎性狭窄（如克罗恩病）。切除范围需包括坏死或病变肠段（切缘距坏死肠管5-10cm），吻合前需评估肠管活力（观察肠壁颜色、蠕动、肠系膜动脉搏动，可疑时用温盐水纱布湿敷10-15分钟，若颜色无改善则扩大切除）。3.肠短路吻合术：肿瘤晚期无法切除时，将梗阻近端与远端肠管吻合（如胃空肠吻合、回结肠吻合），绕过梗阻部位。4.肠造口或肠外置术：病情危重无法耐受吻合（如严重感染性休克）或结肠梗阻（因结肠血运差、肠腔细菌多，一期吻合易瘘），可将近端肠管外置造口（如横结肠造口、乙状结肠造口），待病情稳定后二期还纳。六、术后管理1.生命体征监测：术后24-48小时密切监测血压、心率、血氧饱和度，警惕腹腔出血（血红蛋白进行性下降）、感染性休克（体温持续＞38.5℃、白细胞＞15×10⁹/L）。2.胃肠功能恢复：术后早期（24-48小时）继续胃肠减压，待肠鸣音恢复（可闻及气过水声）、肛门排气后拔除胃管，逐步恢复饮食（清流质→流质→半流质→普食，每阶段2-3天）。3.并发症防治：-腹腔感染：加强抗感染治疗，必要时行腹腔穿刺引流；-肠瘘：表现为腹腔引流管引出肠内容物，需禁食、全肠外营养，严重者手术修补；-粘连性肠梗阻复发：术后早期下床活动（术后6小时可床上翻身，24小时可坐起，48小时可床边站立），减少肠管暴露时间（手术时用湿纱垫覆盖肠管），必要时腹腔内注入防粘连材料（如透明质酸钠）。4.原发病处理：肿瘤患者术后根据病理结果行化疗（如结直肠癌用FOLFOX方案）或放疗；炎性肠病患者予氨基水杨酸制剂（如美沙拉嗪）或生物制剂（如英夫利昔单抗）维持缓解。七、随访与健康教育1.随访计划：术后1个月复查腹部超声或CT（评估吻合口及腹腔情况），肿瘤患者每3个月复查肿瘤标志物（如CEA