性早熟诊疗指南

性早熟诊疗指南一、性早熟的定义与分类性早熟是指女童在8岁前、男童在9岁前出现第二性征的异常性发育现象。根据发病机制及下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）是否激活，分为三类：1.中枢性性早熟（CPP）：因HPGA提前激活，导致促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲分泌，引发性腺发育及性激素分泌，为完全性性早熟。可分为特发性（无明确器质性病变，多见于女童）和器质性（由中枢神经系统异常如肿瘤、感染、创伤等引起，男童比例较高）。2.外周性性早熟（PPP）：HPGA未激活，因外源性性激素摄入或性腺/肾上腺异常分泌性激素（如卵巢肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症、外源性雌激素暴露等）导致第二性征提前出现，为不完全性性早熟，无生育能力的获得。3.部分性性早熟：仅单一性征提前发育（如单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现），HPGA未激活，多为自限性，需长期随访观察是否进展为中枢性或外周性。二、临床表现女童：最早出现乳房发育（TannerⅡ期），表现为单侧或双侧乳核增大、触痛；随后出现阴毛生长、外生殖器发育（大阴唇着色、阴道黏膜增厚）；约1年后出现月经初潮。部分患儿可伴随身高加速增长（年生长速率＞7cm），但因骨龄提前，成年终身高可能受损。男童：最早表现为睾丸容积增大（＞4ml，TannerⅡ期），伴阴囊皮肤变红、松弛；随后出现阴茎增长增粗、阴毛生长、声音变粗、喉结突出；约1.5-2年后出现遗精。同样可伴身高加速增长，但骨龄提前更显著，成年身高受损风险高于女童。需注意，外周性性早熟患儿性征发育可能呈非对称性（如单侧乳房增大）或异源性（如男童出现女性化表现），且无HPGA激活的典型进展（如女童无LH/FSH升高，男童睾丸无进行性增大）。三、诊断流程（一）病史采集1.发育史：记录第二性征出现时间、进展速度（如乳房从TannerⅡ到Ⅲ期的时间）、月经初潮时间（女童）或遗精时间（男童）；询问近1年身高增长速率（正常儿童年增长5-7cm，性早熟患儿可达8-12cm）。2.家族史：父母青春发育年龄（母亲初潮年龄＜12岁、父亲变声年龄＜13岁可能提示遗传倾向）；家族中是否有性早熟、肿瘤或内分泌疾病史。3.环境暴露史：是否接触含雌激素的化妆品（如成人面霜）、药物（如避孕药）、食物（如蜂王浆、胎盘制品）；是否存在中枢神经系统感染（如脑膜炎）、头颅外伤或放疗史（可能诱发器质性CPP）。（二）体格检查1.一般测量：准确测量身高、体重，计算体质指数（BMI）；使用骨龄片（左手腕骨正位X线）评估骨龄，性早熟患儿骨龄通常超过实际年龄1岁以上。2.性征分期：采用Tanner分期标准评估乳房（女童）、睾丸（男童）、阴毛发育程度。男童睾丸容积需用Prader睾丸计测量（正常青春期前≤3ml），容积＞4ml提示HPGA激活。（三）实验室检查1.基础性激素检测：检测促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2，女童）、睾酮（T）（男童）、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S，评估肾上腺功能）。CPP患儿基础LH水平常＞0.3IU/L（免疫化学发光法），且LH/FSH＞0.6；外周性性早熟患儿E2或T显著升高，但LH、FSH处于青春期前水平（LH＜0.1IU/L）。2.GnRH激发试验：是诊断CPP的金标准。予GnRH（戈那瑞林）2.5μg/kg（最大剂量100μg）静脉注射，分别于0、30、60、90分钟检测LH、FSH。CPP患儿激发后LH峰值＞5IU/L（女童）或＞7IU/L（男童），且LH/FSH峰值比＞0.6；部分性性早熟及外周性性早熟患儿LH峰值常＜5IU/L。3.其他检查：血β-HCG（排除生殖细胞肿瘤）、皮质醇（排除库欣综合征）、17α-羟孕酮（诊断先天性肾上腺皮质增生症）；甲状腺功能（甲状腺功能减退可能诱发性早熟）。（四）影像学检查1.盆腔/睾丸超声：女童检测子宫长度（青春前期＜3.5cm）、卵巢容积（单侧＜1ml）及卵泡数量（直径≥4mm的卵泡＞4个提示HPGA激活）；男童检测睾丸容积（＞4ml提示青春期启动）及是否存在占位。2.头颅MRI：所有男童性早熟、6岁以下女童性早熟（尤其进展迅速者）需行头颅MRI，排除下丘脑-垂体区肿瘤（如错构瘤、胶质瘤）、鞍区畸形（如垂体柄增粗）等器质性病变。四、鉴别诊断1.中枢性与外周性性早熟：核心区别在于HPGA是否激活。CPP患儿有GnRH激发后LH显著升高、睾丸/卵巢容积增大、骨龄加速；PPP患儿LH/FSH处于抑制状态，性征可能呈单侧或异源发育（如男童乳腺发育），病因多为外源性性激素暴露或性腺/肾上腺肿瘤。2.部分性性早熟与CPP早期：单纯性乳房早发育多见于2岁以下女童，表现为单侧或双侧乳房TannerⅡ期，无阴毛发育、子宫卵巢增大及骨龄提前，基础LH、FSH及GnRH激发试验正常；若乳房持续增大超过6个月或出现其他性征，需警惕进展为CPP。五、治疗原则（一）中枢性性早熟（CPP）目标：抑制性发育进程、延缓骨龄进展、改善成年终身高，同时关注心理健康。1.GnRH类似物（GnRHa）治疗：为首选药物，通过下调垂体GnRH受体敏感性，抑制LH/FSH分泌，从而抑制性腺发育。常用药物包括曲普瑞林（3.75mg/次）、亮丙瑞林（3.75mg/次），每4周肌肉注射1次。-适应症：骨龄超前实际年龄≥2岁且预测成年身高＜同性别正常人群第3百分位；性发育进程迅速（如女童从乳房发育到初潮＜1年）；出现心理行为问题（如因早发育被同伴嘲笑）。-剂量调整：治疗后需每3-6个月监测性征（乳房/睾丸退缩至TannerⅠ-Ⅱ期）、身高增长速率（控制在5-6cm/年）、骨龄进展（每年≤1岁）；若性征抑制不佳，可增加剂量至每3周注射1次。-疗程：通常持续至11-12岁（女童）或12-13岁（男童），或骨龄达到12-13岁（女童）、13-14岁（男童）时可考虑停药。-副作用：注射部位疼痛、暂时性阴道出血（女童初始治疗1-2个月）、骨密度轻微下降（长期治疗需补充钙剂及维生素D）。2.联合生长激素（GH）治疗：仅适用于预测成年身高显著受损（＜-2SD）且GH激发试验提示部分性或完全性GH缺乏的患儿。需在GnRHa治疗基础上联合使用，剂量为0.15-0.2U/（kg·d），睡前皮下注射，定期监测IGF-1水平。（二）外周性性早熟（PPP）针对病因治疗：-外源性性激素暴露：立即停用含激素的药物、食物或化妆品，性征通常在1-3个月内消退。-性腺肿瘤（如卵巢颗粒细胞瘤、睾丸间质细胞瘤）：手术切除肿瘤，术后监测性激素水平。-先天性肾上腺皮质增生症：予氢化可的松替代治疗，抑制ACTH分泌，减少肾上腺性激素过量产生。-甲状腺功能减退：补充左甲状腺素钠，纠正甲减后性征可消退。（三）部分性性早熟以观察随访为主，每3-6个月评估性征进展、身高增长及骨龄变化。若出现性征加重（如乳房从TannerⅡ进展至Ⅲ期）、骨龄增速（每年＞1.5岁）或GnRH激发试验提示CPP转化，需及时启动GnRHa治疗。六、随访与监测1.治疗期间：每3个月评估性征（Tanner分期）、身高、体重；每6个月复查骨龄（左手腕X线）、盆腔/睾丸超声（女童子宫长度、卵巢容积；男童睾丸容积）；每年检测骨密度（双能X线吸收法）。2.停药后：每6-12个月随访至青春期完成，监测性发育进程、身高增长及月经规律（女童）或遗精情况（男童）。3.心理支持：关注患儿社交、学习状态，避免因体貌差异产生自卑、焦虑；必要时联合心理科进行认知行为干预。七、注意事项1.避免外源性性激素暴露：家长需妥善保管避孕药、含雌激素的保健品（如蜂王浆），