睾丸肿瘤诊疗指南

睾丸肿瘤诊疗指南睾丸肿瘤是男性生殖系统常见恶性肿瘤，好发于15-35岁青年男性，占该年龄段男性恶性肿瘤的15%-20%。其病因与隐睾（尤其是腹腔型隐睾）、遗传（家族中有睾丸肿瘤或Klinefelter综合征病史）、睾丸发育异常等因素密切相关。95%以上为生殖细胞肿瘤（GCTs），其余为性索间质肿瘤（如Leydig细胞瘤、Sertoli细胞瘤）或其他罕见类型。生殖细胞肿瘤进一步分为精原细胞瘤（占40%-50%）和非精原细胞瘤（包括胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜癌、卵黄囊瘤等，占50%-60%），部分肿瘤为混合性。一、临床表现与鉴别诊断典型症状：多数患者以单侧睾丸无痛性肿大或触及硬结为首发表现，约10%出现阴囊坠胀或钝痛，少数因肿瘤内出血、坏死出现急性疼痛。部分患者因转移症状就诊，如腹膜后淋巴结转移压迫输尿管引起肾积水，肺转移出现咳嗽、咯血，锁骨上淋巴结肿大等。约5%的绒毛膜癌患者可出现男性乳房发育（与HCG升高刺激乳腺发育有关）。体征：患侧睾丸体积增大（可至正常2-4倍），质地变硬，表面不光滑或呈结节状，与附睾分界不清，透光试验阴性（区别于鞘膜积液）。若肿瘤侵犯阴囊皮肤，可出现局部红肿或破溃。需常规触诊双侧腹股沟及锁骨上淋巴结，评估是否存在转移。鉴别诊断：需与附睾炎（起病急，伴发热、疼痛，睾丸触痛明显，血象升高）、睾丸鞘膜积液（透光试验阳性，超声显示液性暗区）、睾丸结核（多有结核病史，附睾可触及串珠样结节，输精管增粗呈串珠状）、睾丸血肿（有外伤史，超声显示低回声区）等鉴别。二、诊断流程1.病史采集与体格检查重点询问：①隐睾病史（包括手术矫正时间及方式）；②睾丸外伤或炎症史；③家族肿瘤史；④症状出现时间（如肿块生长速度）及伴随症状（疼痛、发热、乳房发育等）。体格检查需注意：睾丸大小、质地、活动度，是否与阴囊壁粘连；附睾、精索是否受累；双侧腹股沟及锁骨上淋巴结触诊；女性化体征（如乳腺发育）。2.实验室检查-肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）为核心指标。精原细胞瘤通常AFP阴性，β-HCG可轻度升高（<500mIU/mL）；非精原细胞瘤中，胚胎癌、卵黄囊瘤AFP升高，绒毛膜癌β-HCG显著升高（>10000mIU/mL），畸胎瘤标志物多正常。LDH与肿瘤负荷相关，可用于评估预后。-其他检查：血常规、肝肾功能（尤其需关注肌酐清除率，因化疗药物（如顺铂）有肾毒性）、电解质（监测化疗相关电解质紊乱）、胸部X线（初筛肺转移）。3.影像学检查-超声检查：为首选筛查手段，可显示睾丸内低回声占位（精原细胞瘤多为均匀低回声，非精原细胞瘤因坏死、出血呈混杂回声），血流信号丰富，同时可评估附睾、精索及阴囊壁受累情况。-腹部/盆腔CT：用于评估腹膜后淋巴结转移（≥1cm淋巴结视为可疑）、肾门及腹主动脉旁淋巴结受累范围，以及肝、肾上腺等实质器官转移。-胸部CT：较X线更敏感，可发现≤5mm的肺转移灶。-MRI：在CT禁忌（如碘过敏）或需更清晰显示腹膜后淋巴结与血管关系时使用，对脑转移（绒毛膜癌易转移至脑）的诊断优于CT。-PET-CT：不推荐作为常规分期手段，主要用于治疗后残留病灶的鉴别（如化疗后肿块未完全消退，PET-CT阴性提示纤维化或坏死，阳性提示活性肿瘤）。4.病理学诊断确诊依赖手术切除标本的病理检查。禁止经皮穿刺活检（可能导致肿瘤种植转移），需行睾丸根治性切除术（经腹股沟切口，高位结扎精索），术中快速冰冻病理可明确肿瘤类型，指导后续治疗。三、分期标准（AJCC第8版）-T分期（原发肿瘤）：T1（肿瘤局限于睾丸及附睾，无血管/淋巴侵犯）；T2（侵犯白膜外或血管/淋巴侵犯）；T3（侵犯精索）；T4（侵犯阴囊壁）。-N分期（区域淋巴结）：N0（无转移）；N1（单个淋巴结≤2cm或多个≤2cm）；N2（单个2-5cm或多个≤5cm）；N3（淋巴结>5cm）。-M分期（远处转移）：M0（无远处转移）；M1a（肺转移）；M1b（非肺内脏转移，如肝、脑、骨）。-血清肿瘤标志物（S分期）：S0（标志物正常）；S1（LDH<1.5×正常值上限，β-HCG<5000mIU/mL，AFP<1000ng/mL）；S2（LDH1.5-10×正常值上限，β-HCG5000-50000mIU/mL，AFP1000-10000ng/mL）；S3（LDH>10×正常值上限，β-HCG>50000mIU/mL，AFP>10000ng/mL）。四、治疗策略治疗需结合肿瘤类型（精原细胞瘤vs非精原细胞瘤）、分期及患者生育需求制定个体化方案。1.手术治疗-睾丸根治性切除术：所有睾丸肿瘤的初始治疗，经腹股沟切口完整切除睾丸、附睾及精索（高位结扎于内环口水平），避免经阴囊切口以防肿瘤种植。-腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）：主要用于非精原细胞瘤的治疗。①临床Ⅰ期非精原细胞瘤（无淋巴结/远处转移，S0）：术后推荐RPLND（可明确分期，降低复发风险）或密切监测（适用于依从性好、能接受高复发风险的患者）；②Ⅱ期非精原细胞瘤（淋巴结转移≤5cm）：化疗后残留病灶>1cm需行RPLND；③Ⅲ期（远处转移）：化疗后残留肿块（尤其是畸胎瘤成分）需手术切除。RPLND需注意保护交感神经，减少术后逆行射精等性功能障碍。-保留睾丸手术：仅适用于双侧睾丸肿瘤或单侧肿瘤且对侧睾丸功能不全（如小睾丸、萎缩）的患者，需确保切缘阴性，术后辅助放疗（剂量需严格控制以保护残留睾丸功能）。2.化学治疗-精原细胞瘤：①Ⅰ期：术后观察（复发率约15%）或辅助放疗（复发率<2%），若患者拒绝放疗，可选择单周期卡铂化疗（AUC7）；②Ⅱ期（N1-N2）：3周期BEP（博来霉素15mg/dd1-2，依托泊苷100mg/m²d1-5，顺铂20mg/m²d1-5）或4周期EP（依托泊苷+顺铂）；③Ⅱ期（N3）及Ⅲ期：4周期BEP或3周期BEP联合1周期挽救化疗。-非精原细胞瘤：①Ⅰ期（高风险：如血管/淋巴侵犯、肿瘤>4cm、胚胎癌成分>50%）：推荐2周期BEP辅助化疗；②Ⅱ-Ⅲ期：3周期BEP（S1）或4周期BEP（S2-S3）；③复发或难治性病例：挽救化疗（如VIP方案：长春碱0.15mg/kgd1-2，异环磷酰胺1200mg/m²d1-5，顺铂20mg/m²d1-5，联合美司钠预防出血性膀胱炎）或高剂量化疗+自体干细胞移植（适用于铂类敏感复发患者）。-化疗注意事项：博来霉素需监测肺功能（用药前查肺弥散功能，累计剂量≤360mg）；顺铂需充分水化（每日补液2000-3000mL），监测肾功能；依托泊苷可能引起骨髓抑制，需定期复查血常规。3.放射治疗主要用于精原细胞瘤的辅助治疗：①Ⅰ期：腹膜后野放疗（剂量20-25Gy，分10-13次），可降低复发率至1%-3%；②Ⅱa-Ⅱb期（淋巴结≤5cm）：扩大野放疗（包括腹膜后+同侧髂淋巴结，剂量30-35Gy）；③Ⅱc期（淋巴结>5cm）或化疗后残留病灶：需结合化疗。放疗需注意保护对侧睾丸（铅屏蔽），避免放射性肠炎、骨髓抑制等并发症。五、随访管理随访目的是早期发现复发（70%复发发生在2年内，10%在5年后），监测治疗相关副作用（如第二原发肿瘤、心血管疾病、不育）。-精原细胞瘤：Ⅰ期术后：每3个月查肿瘤标志物（AFP、β-HCG、LDH）、睾丸超声、腹部CT（前2年），之后每6个月至5年；Ⅱ-Ⅲ期：前2年每2-3个月复查，包括胸部CT、腹部CT，5年后每年1次。-非精原细胞瘤：Ⅰ期（监测者）：每2个月查标志物、超声、腹部CT（前1年），之后每3个月至2年，再每6个月至5年；接受RPLND或化疗者：随访频率同精原细胞瘤Ⅱ期。-特殊监测：化疗后患者需长期随访肾功能（每6个月查肌酐）、肺功能（博来霉素治疗者每年查肺弥散功能）；放疗患者需关注第二原发肿瘤（如结直肠癌、膀胱癌，每5年查肠镜）。六、支持治疗与生育保护-生育力保护：所有患者确诊后、治疗前应建议精子冷冻保存（尤其需接受化疗/放疗者），成功率约70%-80%。-心理支持：青年患者常因生育担忧、性征改变（如乳房发育）出现焦虑抑郁，需联合心理科进行干预。-症状管