呼吸系统疾病心理护理合并焦虑症个案护理

呼吸系统疾病心理护理合并焦虑症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天，情绪烦躁1周”入院。患者主诉近3天受凉后出现咳嗽加剧，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，活动后气促明显，休息后可稍缓解，夜间不能平卧，需高枕卧位。近1周出现明显情绪烦躁，入睡困难，夜间易醒，无端担心病情加重，害怕“喘不上气会死”，家属诉其常坐立不安、唉声叹气，对治疗配合度下降。（二）现病史与既往史患者10年前确诊“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg）1吸bid”，每年因急性加重入院1-2次。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟史20年，10支/日，已戒烟8年；否认饮酒史。家族史：母亲患有“焦虑症”，现规律服药治疗。（三）体格检查体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（未吸氧状态）。神志清楚，精神烦躁，营养中等，体型偏瘦。口唇轻度发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；肝肾功能、电解质、血糖均正常。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，BE-1mmol/L。2.影像学检查：胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状模糊影，肺气肿改变，纵隔居中，心影大小正常。3.肺功能检查：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值48%，提示重度阻塞性通气功能障碍。4.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，患者得分65分，属于中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）得分48分，无明显抑郁情绪；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）得分22分，提示中度焦虑，以躯体性焦虑（如胸闷、心悸、睡眠障碍）为主。（五）入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.焦虑症（中度）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道阻塞、肺组织弹性减退、肺部感染导致通气/血流比例失调有关。依据：患者入院时呼吸26次/分，SpO₂90%（未吸氧），动脉血气分析示PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。依据：患者反复咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，双肺可闻及湿啰音。（三）焦虑与疾病反复发作、担心预后、呼吸困难导致躯体不适有关。依据：患者SAS得分65分，HAMA得分22分，表现为情绪烦躁、入睡困难、坐立不安，担心病情加重危及生命。（四）睡眠形态紊乱与焦虑情绪、呼吸困难、夜间咳嗽有关。依据：患者主诉入睡困难，夜间易醒，平均睡眠时间不足4小时/晚。（五）知识缺乏与对COPD疾病管理知识、焦虑症应对方法不了解有关。依据：患者入院时对吸入药物的正确使用方法掌握不佳，不清楚焦虑情绪与呼吸困难的相互影响，未采取过有效的情绪调节措施。（六）潜在并发症：肺性脑病、心力衰竭与Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染加重导致缺氧和二氧化碳潴留有关。依据：患者目前存在Ⅱ型呼吸衰竭，若病情控制不佳，可能出现意识障碍、球结膜水肿等肺性脑病表现，或因肺动脉高压诱发心力衰竭。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至18-22次/分，SpO₂维持在93%-96%（吸氧浓度2-3L/min）；动脉血气分析PaO₂升至60mmHg以上，PaCO₂降至50mmHg以下。2.患者能有效咳嗽咳痰，痰液由黏稠转为稀薄，量减少至20ml/日以下，双肺湿啰音减少。3.患者焦虑情绪有所缓解，SAS得分降至50分以下，HAMA得分降至15分以下，能主动诉说内心感受，坐立不安、烦躁症状减轻。4.患者睡眠质量改善，平均睡眠时间达到5-6小时/晚，入睡时间缩短至30分钟以内。5.患者能正确说出COPD急性加重期的诱因及吸入药物的正确使用方法。（二）长期目标（入院4-14天，出院前）1.患者气体交换功能稳定，呼吸平稳，SpO₂维持在正常范围，动脉血气分析指标恢复正常，无需持续吸氧。2.患者能自主有效清理呼吸道，痰液基本消失，双肺呼吸音清晰。3.患者焦虑情绪明显缓解，SAS得分降至50分以下，HAMA得分降至10分以下，能运用至少2种情绪调节方法应对压力。4.患者睡眠形态恢复正常，平均睡眠时间达到6-8小时/晚，睡眠质量良好。5.患者掌握COPD长期管理知识（如戒烟、呼吸功能锻炼、饮食调理）及焦虑症自我护理方法，能独立完成吸入药物治疗，出院后能坚持遵医嘱服药及定期复查。6.患者未发生肺性脑病、心力衰竭等并发症。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧浓度2-3L/min，维持SpO₂在93%-96%。告知患者及家属低流量吸氧的重要性，避免自行调大氧流量导致二氧化碳潴留加重。每2小时监测SpO₂及生命体征，每日复查动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案。入院第2天，患者SpO₂升至94%，动脉血气分析示pH7.38，PaO₂62mmHg，PaCO₂49mmHg，遵医嘱维持原氧疗浓度。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，减轻肺部淤血，改善呼吸。指导患者放松肩部和颈部肌肉，采用腹式呼吸，增加潮气量。每2小时协助患者翻身一次，预防压疮，同时促进肺部血液循环。3.病情观察：密切观察患者意识状态、呼吸频率、节律及深度，有无发绀、球结膜水肿等肺性脑病先兆症状。监测心率、血压变化，警惕心力衰竭发生。入院第3天，患者呼吸频率降至20次/分，发绀减轻，未出现意识异常。4.用药护理：遵医嘱给予支气管扩张剂（沙丁胺醇雾化吸入，2.5mg/次，q6h）、糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivdripq12h）、抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠3.0givdripq12h）及祛痰药（盐酸氨溴索注射液30mgivdripbid）。雾化吸入时指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达下呼吸道。观察药物不良反应，如沙丁胺醇可能引起的心悸、手抖，甲泼尼龙可能导致的血糖升高、消化道不适等。入院第5天，患者双肺哮鸣音明显减少，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠剂量调整为40mgivdripqd。（二）清理呼吸道无效的护理1.有效咳嗽指导：指导患者取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每日定时协助患者进行有效咳嗽训练，每次10-15分钟，q4h。2.胸部叩击与体位引流：根据胸部CT显示的病变部位，协助患者采取相应体位进行体位引流。如双肺下叶病变时取头低足高位，左侧病变时取右侧卧位。引流时配合胸部叩击，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次叩击5-10分钟，q2h。叩击后指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出。3.湿化气道：给予生理盐水20ml+盐酸氨溴索15mg雾化吸入，q6h，稀释痰液，便于咳出。保持病室湿度在50%-60%，鼓励患者每日饮水1500-2000ml（心肾功能允许情况下），增加气道黏膜湿润度。入院第4天，患者痰液转为稀薄，量减少至25ml/日，咳嗽频率降低。4.吸痰护理：当患者痰液黏稠难以咳出，出现呼吸困难加重、SpO₂下降时，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧30秒，吸痰时动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。入院期间患者未出现需吸痰的情况。（三）焦虑的护理1.建立良好护患关系：责任护士每日与患者沟通30-60分钟，主动倾听患者的主诉，表达理解和关心。使用温和、鼓励的语言，避免否定患者的感受，如“我知道你现在感觉很不舒服，担心病情，这是很正常的，我们一起努力会慢慢好起来的”。通过陪伴和沟通，让患者感受到被重视和支持，增强其信任感。2.认知行为疗法干预：（1）认知重构：帮助患者识别不合理的焦虑认知，如“我喘不上气肯定会死”“这个病治不好了”等。通过列举患者既往COPD急性加重期治愈的案例，以及目前治疗的有效性，引导患者建立合理的认知，如“虽然病情反复，但通过积极治疗是可以控制的，现在呼吸困难正在缓解”。每周进行2次认知重构训练，每次40分钟。（2）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩和放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部和面部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，每日2次，每次20分钟。同时指导患者进行腹式呼吸放松，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，屏气3秒，再用口缓慢呼气，使腹部凹陷，呼吸频率保持在10-12次/分，每日3次，每次15分钟。入院第3天，患者表示进行放松训练后烦躁感有所减轻。（3）暴露疗法：针对患者害怕“喘不上气”的恐惧，在患者病情稳定后，逐渐增加其活动量，如从床边站立到缓慢行走，让患者在可控的范围内体验呼吸困难的感觉，并告知其如何通过呼吸调节缓解症状，降低对呼吸困难的恐惧。每次活动前评估患者的SpO₂和呼吸状况，活动后给予鼓励和肯定。3.家庭支持系统干预：与患者家属沟通，告知其焦虑情绪对患者病情的影响，指导家属多陪伴患者，给予情感支持。鼓励家属与患者一起参与放松训练，分享积极的信息，避免在患者面前谈论负面话题。每周组织一次家属座谈会，解答家属的疑问，增强家属的照护信心。4.药物护理：遵医嘱给予抗焦虑药物（劳拉西泮0.5mgpoqn），告知患者药物的作用、用法及可能的不良反应（如嗜睡、头晕），嘱其服药后避免下床活动，防止跌倒。观察患者用药后的睡眠情况及焦虑症状变化，及时向医生反馈。入院第5天，患者SAS得分降至58分，HAMA得分降至18分，焦虑症状有所缓解，遵医嘱继续维持原剂量服药。（四）睡眠形态紊乱的护理1.创造良好睡眠环境：保持病室安静，温度控制在22-24℃，光线柔和，拉上窗帘。夜间护理操作尽量集中进行，避免频繁打扰患者。为患者提供舒适的枕头和被褥，协助其采取舒适的睡眠体位（如半坐卧位）。2.睡眠习惯调整：指导患者建立规律的作息时间，每日固定上床和起床时间，即使夜间睡眠不足，白天也避免长时间卧床。白天适当增加活动量，如在病房内缓慢行走、进行呼吸功能锻炼等，避免白天过度睡眠影响夜间睡眠。3.睡前放松：睡前1小时协助患者进行温水泡脚（水温40-43℃，时间15-20分钟），然后进行腹式呼吸放松训练或渐进式肌肉放松训练，帮助患者缓解焦虑情绪，促进睡眠。避免患者睡前饮用浓茶、咖啡，避免观看刺激性电视节目。4.病情干预：夜间加强巡视，观察患者呼吸情况，及时为患者翻身、拍背，协助其咳出痰液，缓解咳嗽和呼吸困难对睡眠的影响。入院第4天，患者平均睡眠时间达到5.5小时/晚，入睡时间缩短至25分钟。（五）知识缺乏的护理1.COPD疾病管理知识宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解COPD的病因、诱因（如吸烟、感染、寒冷刺激等）、临床表现、治疗原则及长期管理方法。重点指导患者正确使用吸入药物：（1）沙美特罗替卡松粉吸入剂：指导患者打开吸入器，握住吸入器使之直立，旋转准纳器至听到“咔哒”声，呼气至不能再呼，将吸嘴放入口中，双唇含住吸嘴，缓慢深吸气的同时按下吸入器，继续吸气至肺总量，屏气10秒，然后缓慢呼气。使用后及时漱口，吐出漱口水。现场示范后让患者反复练习，直至其能正确操作。（2）沙丁胺醇雾化吸入：指导患者正确佩戴雾化面罩，保持平静呼吸，配合雾化机的节奏进行呼吸，雾化结束后清洁面部和口腔。2.焦虑症自我护理知识宣教：向患者讲解焦虑症的常见表现、与呼吸系统疾病的相互影响及应对方法。指导患者学会运用放松训练、深呼吸、积极的自我暗示等方法调节情绪，如当出现焦虑情绪时，可默念“我现在很放松，呼吸困难会慢慢缓解”。为患者提供焦虑症自我管理手册，鼓励其出院后坚持练习。3.饮食与运动指导：告知患者饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，如瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物。指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每日3次，每次10-15分钟；腹式呼吸：双手分别放在胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，每日3次，每次15-20分钟。4.出院指导：告知患者出院后需遵医嘱继续服药（包括COPD治疗药物和抗焦虑药物），不可自行停药或增减剂量。定期复查肺功能、动脉血气分析及心理评估量表，门诊随访时间为出院后1周、1个月、3个月。指导患者注意保暖，预防呼吸道感染，戒烟，避免接触粉尘和刺激性气体。（六）潜在并发症的预防护理1.肺性脑病的预防：密切观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，监测生命体征及动脉血气分析，若出现意识模糊、嗜睡、烦躁不安、球结膜水肿等症状，或PaCO₂持续升高、pH降低，及时报告医生，遵医嘱给予增加通气量（如无创呼吸机辅助通气）、降低颅内压等治疗。保持呼吸道通畅，避免痰液堵塞气道导致二氧化碳潴留加重。2.心力衰竭的预防：监测患者心率、血压、尿量及双下肢水肿情况，每日测量体重，记录24小时出入量。若出现心率加快、呼吸困难加重、下肢水肿、尿量减少等症状，及时报告医生，遵医嘱给予利尿剂、强心剂等治疗。控制输液速度，避免过快过多输液增加心脏负担，输液速度控制在30-40滴/分。入院期间患者未出现肺性脑病、心力衰竭等并发症。五、护理反思与改进（一）护理成效患者入院治疗14天后，病情明显好转，达到出院标准：1.气体交换功能：呼吸频率18次/分，SpO₂95%（未吸氧），动脉血气分析示pH7.40，PaO₂68mmHg，PaCO₂45mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣音及湿啰音。2.呼吸道情况：咳嗽、咳痰症状基本消失，偶有少量白色黏液痰，能自主有效咳嗽。3.心理状态：SAS得分降至45分，HAMA得分降至8分，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员及家属沟通，情绪稳定，对疾病预后充满信心。4.睡眠情况：平均睡眠时间达到7小时/晚，入睡时间约20分钟，睡眠质量良好。5.知识掌握情况：能正确说出COPD的诱因及长期管理方法，熟练掌握吸入药物的使用方法，能独立完成缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，了解焦虑症的自我护理方法。6.并发症：未发生肺性脑病、心力衰竭等并发症。（二）护理不足1.心理评估的及时性和全面性有待提高：入院初期仅采用量表对患者进行焦虑和抑郁评估，未深入了解患者焦虑情绪的具体诱因（如对疾病的认知偏差、家庭经济压力等），导致心理干预措施的针对性不够强，直至入院第3天通过多次沟通才明确患者主要因担心病情反复发作影响生活质量而产生焦虑。2.心理干预措施的个性化程度不足：在认知行为疗法干预中，采用的是常规的训练方法，未根据患者的文化背景、性格特点制定个性化的干预方案。例如，患者为退休教师，文化程度较高，可采用阅读疗法、音乐疗法等更适合其的放松方式，但本次护理中未涉及。3.出院后延续性护理计划不够完善：虽然对患者进行了出院指导，但未建立出院后定期随访的具体机制（如电话随访、线上咨询等），无法及时了解患者出院后的病情变化、心理状态及自我护理情况，可能导致患者出院后出现焦虑情绪复发或COPD管理不佳的情况。（三）改进措施1.完善心理评估体系：对于呼吸系统疾病合并焦虑症的患者，入院后应在